临床病理基本知识及病理学常用技术.ppt

1、临床病理基本知识及病理学常用技术,王 卓 中山大学病理教研室 中山大学附一院病理科,2009-06,07级临床本科,病理学的研究范围,（一）人体病理学 尸体解剖（Autopsy） 活体组织检查（Biopsy） 诊断病理学 细胞学检查（Cytology） （二）实验病理学 动物实验（Animal Experiment） 组织和细胞培养（Tissue and Cell Culture）,诊断病理学的概念 临床实际工作中，许多病例的疾病诊断有赖于对病变器官或组织的病理检查，这种检查称为活体组织检查(biopsy)。病理学关于这方面的实践和理论范畴称诊断病理学(diagnostic pathology

2、)或外科病理学。,一、病理诊断的重要性与局限性,（一）病理诊断的任务及重要性 1对疾病作出最后的诊断 随着医学科学的发展，临床医学在诊断疾病的手段上日渐增多，如实验室检测、内窥镜检查、影像学诊断技术等，它们在疾病的发现和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后确诊（如病变的性质、类型及程度）还是有赖于病理诊断。建立在全面系统病理检查基础上的病理诊断是公认的疾病诊断的“金标准”。,2为临床选择治疗方案提供依据 如：明确病因（肿瘤或炎症）治疗方案 良性肿瘤或恶性肿瘤确定手术范围 良性病变有否恶变确定手术范围 原位癌或浸润癌确定手术范围 肺小细胞癌或非小细胞癌治疗方案 淋巴瘤或其它肿瘤化疗或手术,3提供

3、疾病严重程度及预后的信息 有计划的定期活检有助于了解疾病的动态变化和疗效判断； 恶性肿瘤的组织学类型不同，预后不同； 肿瘤有无转移，预后不同； 有无激素受体，对治疗的敏感性和效果不同。,4帮助临床判断疗效 如：肝穿刺判断肝炎的治疗效果 移植后穿刺判断移植物情况、有无排斥 骨髓穿刺白血病治疗疗效， 骨髓移植后情况,5其它 如：系统、完整的病理资料为科研积累资料； 尸体解剖有助于认识新的疾病或疾病类型。,（二）病理诊断的局限性 1形态学的局限性 只能对有形态学改变的疾病，尤其是对有特征改变的疾病作出诊断。对无明显形态学改变的功能性或代谢性疾病，病理学检查不能确诊。,同形异病,同病异形,同病异形和同

4、形异病： 同一疾病在不同病例可呈不同形态； 不同疾病亦可呈相同或极相似形态。 疾病形态复杂多变导致病理诊断的复杂性： 鉴别诊断有赖于临床资料和病理鉴别诊断技术，如免疫组化、特殊染色、电镜等。,2小块活检组织的“代表性”有限 3取材、标本固定及制作的影响 4病理医生的主观性 病理诊断受病理医师的经验和思维方式影响，带主观性和经验性。 5部分特殊病例成为疑难病例,二、病理标本的采集和送检,（一）活检小标本 1淋巴结活检,当一组淋巴结肿大时，各个淋巴结的病变常常是不同步的。 若一组多个淋巴结肿大，勿取最小淋巴结； 尽可能将淋巴结完整取出； 若多组淋巴结肿大，勿取腹股沟淋巴结； 若疑为淋巴瘤，勿要求冰

5、冻报告。,2勿用电灼作病理取材 3临床医生取材时应注意： 善于识别病灶，勿仅取坏死组织； 取材刀必须锐利，勿过度挤压组织； 内窥镜取材组织要尽可能大一些； 刮宫标本必须全部送检。,（二）肿物或器官切除标本送检 无论术前有无病理诊断，手术标本都应送检。术前活检的病理诊断往往有局限性甚至有误，最后诊断应根据对肿物或器官的全面检查作出。,肿物或器官切开的方法： 肿块：沿最长径线切第一刀，以后切面与第一 刀平行，切忌横一刀，竖一刀。,乳腺：沿肿块中央与乳头连线切第一刀 肺叶：沿肺门作冠状切开 肾：沿肾门作冠状切开 胃：沿胃大弯或小弯剪开（避开病灶） 肠：沿病灶对侧纵行剪开 食管：沿病灶对侧纵行切开 子

6、宫：沿宫颈前壁向宫底、输卵管作“Y”字形切开 重点检查部位或细微病灶要作标记，并在送检单上说明。,(三）冰冻切片 送标本作冰冻切片检查的原则： 只有当临床需要根据冰冻切片病理报告决定手术方式或范围时才送标本作术中冰冻检查； 剖腹活检； 某些特殊检查，如酶染、免疫荧光检查等标本须作冰冻切片，但不必作术中冰冻检查。,脂肪组织、骨组织、大量钙化组织不能做冰冻！,冰冻切片,冰冻切片,(四)体液(胸腹水、尿、脑脊液、痰)的送检： 新鲜（2小时内）送检或冰箱储存； 勿加固定液； 沉淀物必须送检； 指导病人取痰。,(五)送检单填写重点内容： 术中所见或病灶描写；冰冻送检单须说明送 检物是何种组织、取自何处（

7、取材部位）； 刮宫标本须说明末次月经日期； 疑血液病标本须说明外周血像和骨髓涂片结果 临床诊断 可能诊断1，2，3；尽可能不要写 “肿块性质待查”，“发热原因待查” 旧病理号，以往活检的病理诊断； 住院号；患者的姓名、性别、年龄等；,三、标本的固定 （一）固定的意义 保存细胞结构：使各种酶灭活，防止组 织自溶；促进各种化学成分在原位凝固沉 淀。 （二）固定的时机 越快越好，最好不要超过离体后2小时,（三）固定液种类和选择 14%甲醛 适用于手术及活检标本固定； 配制：1份体积市售福尔马林（40甲醛）加9份体积缓冲液（pH7.4） 295%酒精 适用于细胞涂片、刷片固定 34%戌二醛 适用于电镜

8、标本固定 4特殊固定液，如糖原固定液，等,（四）固定液的量 大于标本的4倍体积或固定液水平面高于标本 （五）固定时间：一般324h （六）哪些标本不必固定？ 术中冰冻检查标本； 肾穿刺标本； 免疫荧光、某些免疫组化检查标本； 肌病标本,四、病理标本的长期保存 根据不同的目的采用不同的标本保存方法： 液体保存：如大体标本 石蜡包埋：所有活检标本，最常用 塑料包埋：如骨髓穿刺标本 液氮保存：如需提取DNA、RNA的标本 低温冰箱（低于-20保存）,五、病理标本制作及报告的基本过程 中华医学会临床技术操作规范(2004年)规定病理报告于标本送达病理科后5个工作日内发出 第一天：肉眼检查、取材，固定、

9、脱水、浸蜡。 第二天：石蜡包埋，切片，染色，初验 第三天：复验，发出病理报告 第四、五天：复杂疑难病例需会诊及补取材，进 行特殊检查（如免疫组化、特染等）,取材,固定、脱水、浸蜡,包埋,切片,贴片,HE染色,封片,阅片诊断,六、病理报告的形式 1.明确的疾病诊断报告：如胃腺癌、宫颈息肉等； 2.基本明确的诊断报告：如炎症性病变、恶性肿 瘤，但需进一步检查确定分类或分型； 3.不能完全肯定或有所保留的诊断：常采用描述形式加上“考虑为可能性大/倾向于/较符合”等字样。 此种的病理报告只能作为临床的重要参考！,4.描述性诊断：如血块、坏死物、仅见少许上皮成分等； 5.否定性报告：如组织过小、严重变形

10、导致无法诊断,疾病 （病变）,肿瘤,非特异性炎症,特异性炎症(肉芽肿性炎),原发,间叶性,上皮性,良性,恶性,继发,上皮性,良性,恶性,间叶性,肿瘤,炎症,七、病理报告阴性或差错的原因 1）取材失当 2）制片质量差 3）病理医生经验不足或阅片匆忙草率 4）疾病形态的复杂性和病理检查的局限性 若病理报告与临床不符，临床与病理医生必须沟通、讨论。 正确评价病理科的功过。,病理学技术,1. 组织化学 2. 免疫组织化学（IHC） 3. 电子显微镜 4. 基因芯片、蛋白芯片、组织芯片 5. 激光显微切割（LMD） 6. 原位分子杂交（ISH）、 荧光原位分子杂交（FISH） 7. 比较基因组杂交（CG

11、H）,一、组织化学 原理：利用组织或细胞内的化学成分与外加的化学试剂进行化学反应或酶底物反应(显色反应)。,普鲁士蓝反应,Masson三色,嗜银染色,二、免疫组织化学 免疫组织化学是在免疫学和组织化学的基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性的单克隆或多克隆抗体检测组织切片中存在相应抗原。,特异性抗体在适当条件下与组织切片中的抗原结合后，通过标记在抗体分子上的酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合的部位从而显示抗原所在的位置(细胞膜、细胞核、胞浆)，并根据染色的强弱判断抗原的多寡。,基本原理与方法,免疫组化技术在诊断病理学中的应用1. 有助于肿瘤分类（判断肿瘤来源），而不是肿瘤与非肿瘤或

12、良恶性肿瘤的鉴别诊断 2. 肿瘤相关标志的检测：AFP，CEA等 3. 某些病原微生物的检测，如HPV、CMV、EBV、 HBV等 4. 可作为核酸原位杂交的技术基础。,铬粒素A(Cg.A) 突触素(Syn)s-100蛋白 神经元特异性烯醇化酶 NSE 胶质纤维酸性蛋白 GFAP,神经内分泌标记,胶质瘤,神经内分泌肿瘤,波形蛋白（Vimentin）,间叶组织标记,肌动蛋白(actin) HHF35 结蛋白(desmin),肌源性肿瘤,间叶组织肿瘤,间皮,间皮瘤,CEA,腺癌,上皮性肿瘤,细胞角蛋白（CK）,上皮组织标记,常用免疫组化标志,HBV感染,HBsAg HBcAg,CMV感染,CMV,

13、HPV感染,HPV-Ag,某些微生物标记,胃肠间质瘤,CD117（C-kit）,抑癌基因突变或过表达,P53，P21,肿瘤增殖活性,Ki-67 ,PCNA,生殖细胞肿瘤,胎盘硷性磷酸酶(PLAP),前列腺癌,PSA，P504S,肝癌，内胚窦瘤,AFP,乳腺癌，宫内膜病变,PR，ER，CerbB2,某些肿瘤相关标记,淋巴瘤 B淋巴瘤 T淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 NK/T淋巴瘤,白细胞共同抗原（LCA） CD20 CD79 CD3 CD45RO（UCHL1） CD30 CD15 CD56,淋巴造血组织标记,？,CK,？,CD20,？,？,ER阳性,Her-2阳性,影响免疫组化检测阳性率的关键因素 1、标本固定 标本一定要及时、充分固定 固定液：4% 甲醛 固定时间：2448小时为佳 2、抗体效价 3、实验操作技术,电镜：目