理赔调查概论

1、,理赔调查概述,理赔调查概述,人寿保险理赔调查是与人寿保险事故相关证据收集、审核和运用有关的各种调查活动的总称，是理赔调查人员为查明事实真相所进行的社会实践活动。,一般调查的目的是为查明某一事件发生的过程和原因，为证明某一事实提供证据。,人寿保险理赔调查的目的主要是查明与人身死亡、伤害、疾病有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金，以及保险金的给付对象提供证据。 如果产生纠纷，进入诉讼程序，则为诉讼提供证据。,理赔调查的基本精神,公正,理赔调查的基本准则,客观,理赔调查的含义,一、理赔调查的主

2、体是人寿保险公司专职理赔调查人员、调查公司的调查员及其他行政司法人员，包括警察、法官、律师、检察官等,三、理赔调查是一种专门的调查活动,二、理赔调查的目的是查明保险事故发生的事实,查明事实 证明事实,1、理赔调查往往是由专门人员实施的，通常是人寿保险公司的专职理赔调查人员；,2、理赔调查是针对保险责任或除外责任等专门问题进行的；,3、理赔调查是围绕证据而进行的，其结果是获得认定保险责任所必需的；,4、理赔调查具有局限性，我国法律规定具有侦查权的只有公安机关和检查机关，其他任何个人或组织都无权侦查。而理赔调查则是一种特殊的商务调查活动，它是对保险事故的发生和投保人、被保险人的相关情况进行各种合法

3、渠道的查询。,信阳案件,理赔调查的意义,一、保障客户的利益,二、体现经营效益、提高风险防范能力,三、规范经营,四、树立形象,五、防止保险欺诈,理赔调查的特点,企业经营行为,一、维护企业的利益,二、提升企业的形象，增强企业的竞争能力,三、规范经营，提高企业风险防范能力,具有非强制性,以保险事故的实施为核心,一、调查的任务是查明保险事故发生的事实,二、调查的重点是收集证明事实的证据,对事实的不确定性,一、调查对象的不确定性,二、调查内容的不确定性,二、调查方法的不确定性,理赔调查的原则,从实原则,一、不能凭空想当然，不能主观臆断,二、不能先入为主，不能偏听偏信,三、调查应全面彻底,效率原则,遵守法

4、制原则,保守秘密原则,成本-效益原则,不得向任何与赔案无关人员透露案件的进展情况，更不能就是否赔付、赔付多少作出任何形式的事先承诺，不得泄露调查中所涉及到的个人隐私和公司的商业秘密等。,依法办事，禁止徇私舞弊、贪赃枉法，或以欺骗、利诱，威胁等非法手段收据证据。,迅速及时，是理赔调查永无止境的追求。,一、赔款支出,二、调查成本,理赔调查的分类,一、以保险事故的类型分类,二、以调查形式分类,三、以调查流程分类,1、死亡调查,疾病死亡调查,意外死亡调查,2、残疾、失能调查,3、重大疾病调查,4、医疗调查,1、常规调查,2、联合调查,3、境外调查,4、委托调查,1、即时调查,2、立案调查,3、随访调查

5、,理赔调查内容的构成,7何,何人,何事,何物,何时,何地,何情,何程度,理赔调查的任务,一、核实已知信息,二、调查收集未知信,三、收集调查内容的各类证据,四、调查证据的甄别和判断,理赔调查的途径,一、 从事到人的调查途径,（一） 从“何故”到“何人”,（二） 从“何时”与“何地”到“何人”,（三） 从“何情”到“何人”,（四） 从“何物”到“何人”,二、 从人到事的调查途径,（一） 从“何时”到“何事”,（二） 从“何地”到“何事”,（三） 从“何情”到“何事”,（四） 从“何故”到“何事”,（五） 从“何物”到“何事”,1、死亡给付（意外死亡、疾病死亡）保险金2万；疾病给付(意外残疾、烧伤或骨折）保险金1万；重大疾病保险金1万；健康给付（意外健康、疾病健康或相加） 1万；,理赔调查的标准,强制调查案件,2、短期（指长险合同生效或复效两年内的因疾病死亡或重大疾病出险）出险件；,3、责任免除件；,4、预付案件。,1、同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的；,理赔调查的标准,必须调查的案件,2、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的；,3、大案件赔付后需要继续追踪的；,4