等级医院评审.ppt

1、新一轮等级医院评审标准的理解,重庆市护理质量控制中心 网址：http:/,新标准总体思路,紧紧围绕医改中心工作 关注医疗质量与医疗安全 改进服务管理、强化护理管理 重点考核制度、措施的落实情况,新标准的特点,强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 重点章节：质量安全管理与持续改进 重点考核：06年以来医院日常工作情况 规章制度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测 增加“医院社会评价,评审方法,追踪检查法 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人

2、的安全、隐私、权益以及感染控制 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,检查结果表述,医院评审标准：六部分,第一章 医院功能与任务 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全目标（新增） 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理质量管理与持续改进 第六章 医院管理,60项条款与护理密切相关,重点项目“”可单项否决,诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份 有并遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程 有临床“危急值”报告制度与工作流程,重点项目“”可单项否决,有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程 结合实际制定优质护理活动方案并组织实施 落实责任制，

3、明确护理内涵及工作规范 加强与患者沟通，给予康复或健康指导,可终止评审,十项患者安全目标,严格执行身份核对制度，准确识别患者身份（含） 严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱 严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误（含 ） 严格执行手卫生规范，落实感控基本要求,十项患者安全目标,规范特殊药物的管理，提高用药安全 建立临床“危急值”报告制度（含） 防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生 防范与减少患者压疮的发生 主动报告医疗安全（不良）事件（含） 鼓励患者参与医疗安全管理,举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份,C级标准】 有标本采集、给药

4、、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度 有制度 临床科室、药房、供应室等有严格查对制度 有制度 至少能同时使用2种患者身份识别方法 能有效执行 标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名 能有效执行 执行查对制度正确率,B/A级标准】：除达到“C”外 定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,有6个月记录 有监管有结果 定期检查查对制度的落实情况 有监管有结果 不足之处有改进措施并落实有成效 有改进有结果 执行查对制度正确率95,举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份,护理质量管理与

5、持续改进,护理管理组织：体系、制度、监督协调机制等 护理人力资源管理 岗位职责、能级对应、同工同酬 人力配备、弹性调配、在职培训等 临床护理管理 制度、规范、标准、优质护理、危重症、输血等,护理质量管理与持续改进,护理质量与安全管理 分级质控、效果评价、重点环节管理 不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等 特殊护理单元质量管理与监测 手术室、新生儿、供应室、急诊室 重症监护、血透中心、介入诊疗室等,优质护理服务 示范工程活动,护理人力配置 与能级管理,有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新,C级标准 临床一线护士占护士总数95% 临床护士总数与实际床位比1：0.4 ICU床

6、护比1：2.5；手术间与护士比1：3 采用基于护理工作量配置护士的方法 有护理岗位说明书，有实例可查 护理人员职称聘任符合医院聘任制度规定,B/A级标准，除达到“C”外 病房护士总数与实际床位比1：0.5（床位使用率 93%） 病房护士总数与床位比 1：0.6（床位使用率 96%，平均住院日小于10天） 护理部、总护士长、护士长能依病人病情需求调配护士、分配工作、培训护士,有岗位描述，并含任务完成情况及能力评定，并体现不断更新,有人力配置依据和原则，并有结合工作量和专科的配置方案,C级标准 护士配置达“护士条例规定” 实地察看护士分管患者护理级别符合护士能级 实地察看每个护士平均负责10个病人

7、 B/A级，除达到“C”外 实地察看每个护士平均负责8个病人,有护士能级管理、监督评价和档案管理制度,C级标准 有护士能力管理、监督评价和档案管理制度 随机抽查相关人员知晓护士能级管理内容 B/A级，除达到“C”外 实施能级管理，有考核和评价，有实例可查 实地检查科室依据能级管理实行责任制护理 护士能级在薪酬上有所体现，有实例可查 对能级管理中问题与缺陷，有持续改进，有记录,对特殊专科护士有培训，有明确技术要求、执行方案和记录,C级标准 CU、OR、ER、移植、肿瘤等护士明确技术能力要求，有培训和专业技术考核规定 抽查人员知晓相关技术能力要求的主要内容 年资2年内的护士比例20% B/A级，除

8、达到“C”外 工作1年的护士全部接受专业培训与技术考核 年资2年内的护士比例10,明确护理内涵及工作规范,C级标准 依据分级护理指导原则制定符合实际的分级护理制度、工作规范和标准 有护理级别标识，护理级别与病情相符 随机抽查护士知晓情况 B/A级标准，除达到“C”外 护士长、质控对分级护理工作有检查、评价和记录 护理部对分级护理有追踪、指导和反馈，有问题与缺陷记录 护理部对科室落实问题整改，有成效评价记录,结合实际制定优质护理活动方案并组织实施,C级标准 有优质护理活动方案及动员，现场提问 根据患者分级确定护理服务内涵和工作标准 60%病房开展责任制，公示护理项目及内涵 随机抽查护士知晓优质护

9、理活动主要内容 B/A级标准，除达到“C”外 细化护理工作流程，有实例可查 80%病房开展责任制并公示护理项目、内涵,实施责任制护理,C级标准 有实行责任制护理的具体实施方案与管理机制 有实行责任制的管理制度、程序、岗位职责等 实行责任制护理病房数 60% B/A级标准，除达到C级外 抽查人员知晓实施责任制护理本部门、本岗位要求 实行责任制护理病房数 80% 护理部对实施责任制护理有监管，记录问题与改进,落实临床责任制护理,C级标准 采取护士包病人 或责任小组负责患者的形式 B/A级标准，除达到“C”外 提供全面、全程、连续化的护理 抽查患者亲身感受及满意度,加强与患者沟通，给予健康指导,C级

10、标准 有检查、治疗、护理的隐私保护措施 向患者介绍相关检查的目的、准备及注意事项 遵医嘱正确留取实验室检查标本，及时送检 实地检查护士对患者进行健康教育及康复指导 B/A级标准，除达到“C”外 实地检查健康教育覆盖率100% 现场提问护士病情掌握、用药、检查、心理等,弹性用人机制,有各层护理管理部门紧急调配人力的规定，有执行方案,C级标准 各层护理管理部门有紧急护理人力调配规定和方案 随即抽查护士长知晓规定的主要内容 各层护理管理部门有权紧急调配人力，有实例 B/A级，除达到“C”外 有人员储备，可供紧急调配 对储备人员有培训、考核、评价 对储备人员有演练，有记录,有为弹性人力调配做准备的技能

11、培训制度、计划、方案和实施效果,C级标准 有为弹性调配人力做准备的技能培训制度 抽查接受培训的护士对技能提升的满意度 有实行弹性人力的实施方案和实施效果 在部分科室或部分专业实施弹性人力调配 B/A级，除达到“C”外 在全院实行弹性调配人力 访问主任、护士长对护士技能提升的满意度,实施弹性排班,C级标准 实地检查护士长排班原则或规定 实地检查护士人力安排能满足患者病情需要 B/A级标准，除达到“C”外 重点评价危重抢救及术后病人比重高、床位使用率98%的病房，弹性排班情况 护士长排班能够征求护士意愿,实行绩效考核，与评优、晋升、薪酬结合,C级标准 建立与工作量、质量、满意度挂钩的绩效考核制度

12、实地检查绩效考核与评优挂钩 抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容 B/A级标准，除达到“C”外 实地检查绩效考核以护理难度和技术要求为依据 实地检查绩效考核与晋升挂钩 实地调查护理人员对绩效考核的满意度,文件书写规范，有书写标准与考评标准，定期评价,C级标准 根据重庆市护理文书书写规范制定本院护理文件书写标准及质量考核标准 护理记录由有资质护士书写，无资质需带教签字 B/A级标准，除达到“C”外 危重症护理记录体现护理重点，客观、真实、准确，与医疗记录一致 采用表格式重症护理记录单或电子护理病历、电子体温单和医嘱单,医院对护理工作 支持力度和护士待遇,医院对护理工作的支持力度,C级标准 医院有逐

13、步完善对护理工作的支持体系 药剂、器械与后勤保障支持体系初步形成 护理部能够适当调配护理人力 薪酬、待遇向一线护士倾斜,医院对护理工作的支持力度,B/A级标准，除达到“C”外 护理部能够对部分科室护士进行弹性调配 实地检查医院有长效激励机制 实地检查支持系统 职能部门对支持保障系统有监管、记录问题、并改进,能提供护士名册、薪酬、福利待遇和保险等信息,C级标准 有护理人员名册，同工同酬，实行相同福利待遇、社会保险，有实例可查 护士每年离职率10% B/A级标准，除基本要求外 护士每年离职率5,有护士获得职业防护与保健服务的规定、方案，可查询记录,C级标准 护士有相应岗位职业防护制度、措施及医疗保健服务相关规定 B/A级标准，除达到“C”外 不同用工形式护士享有同等的防护及医疗保险 对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷，有持续改进事实与记录,调查三方对护理工作的满意度,C级标准 患者、医生、护士满意度70% B/A级标准 患者、医生、护士满意度80,医院评审中应注意的几个问题,1、护理的核心是护理管理和质量的持续改进，尽力避免“作秀”。有的医院在文字游戏中迷失了方向。 2、下大力做好临床护理整体水平的提升和护士业务水平的提高。有的医院护士培训考核多