全血凝血监测仪的临床应用[行业培训]

1、SIENCO凝血分析仪 及临床应用,广州军区广州总医院 重 症 医 学 科 彭 娜,1,知识分享,内 容,凝血障碍的概况 SIENCO凝血分析仪介绍 危重病中的应用 中暑合并DIC 创伤性大出血 产科大出血（略,2,知识分享,凝血障碍的概况,3,知识分享,流 调 血小板减少： 150*109/L占35%-44%; 100*109/L占30%-50% 凝血时间的延长（PT和APTT的延长）： 14-28% 纤维蛋白产物增多（D-二聚体升高） 42%ICU患者、80%创伤、99%脓毒症 预 后 伴凝血异常的ICU患者，出血风险增加4-5倍 血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素 严重创伤合并凝血障

2、碍患者死亡风险是未合并者的4-6倍,凝血障碍的概况,Crit care. 2006;10:222 New Engl J med.2001;344:699-709 Crit Care Med 2004, 32:2416-2421,4,知识分享,弥散性血管内凝血（DIC,定 义 是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡 临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等,Thromb Res. 2010;126:1823 Thromb Haemost

3、2001 ; 86 :132 730 World J Surg 2010; 34: 15863,5,知识分享,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维 蛋白溶解四个过程,6,知识分享,凝血功能障碍的临床进程,Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38,生理性凝血的系统激活阶段,隐匿性DIC阶段,短暂的消耗性凝血病阶段,显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜,7,知识分享,DIC临床诊断标准,常规指标：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、PLT等，对DIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆

4、 评分系统：包括日本卫生福利部 （JMHW） 、国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危重病协会（JAAM）可以较准确地、简捷地诊断DIC，但对DIC进程无标准划分。 综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估,尚无特异性诊断标准,8,知识分享,传统监测指标,部分凝血活酶时间（APTT） 血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和Ga2，测其凝血时间（内源性凝血途径） 欠敏感，急性DIC时阳性率仅5070，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝 凝血酶原时间（PT） 血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和Ga2 ，测凝血时间（外源性凝血途径） 欠敏感，急

5、性DIC时阳性率仅75，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝,9,知识分享,TT：凝血酶时间 将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程 延长5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，如FDP和肝素等 FIB：纤维蛋白原 反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白,传统监测指标,是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”， 不能通过单一指标判断DIC的进程,10,知识分享,血小板计数（PLT） 是数量的反映，不能反映血小板功能 D-二聚体 反映凝血激活和继发性纤溶两方面,传统监测指标,二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DIC早期

6、高凝 状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人DIC诊断的特异性差,11,知识分享,分子标记物,凝血激活标记物 凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纤维蛋白肽 A(FPA)等 抗凝标记物 抗凝血酶 (AT）、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白 C(PC）和S（PS)等 纤溶及抗纤溶标记物 组织型纤溶酶原激活物（tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1,对DIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝 血监测中心，尚未在临床推广,12,知识分享,DIC评分系统,Thromb Haemost 105:40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的

7、评分,多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助,13,知识分享,新的凝血监测,APTT双相波分析 利用不典型光传导与DIC的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期DIC的敏感性高 但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段 全血凝血监测 血栓弹力图（TEG、TEM) SIENCO凝血及血小板功能分析,14,知识分享,通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEM包括血液反应时间（R），血块形成时间（K），最大血块强度（MA)，30分钟血块幅度减少速率（Ly30），30分钟血块溶解百分比（EPL)等参数

8、,血栓弹力图,15,知识分享,TEG在DIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实 Mirka Sivula应用TEG检测了28例严重脓毒症患者的凝血状况，其中12例经ISTH评分诊断为显性DIC患者，TEG表现为低凝，而16位未合并显性DIC的严重脓毒症患者TEG表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（P0.01,血栓弹力图,Br J Haematol , 2006 , 135(2) :220-227. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Sep;20(6):419-26,16,知识分享,血栓弹力图,TEM对显性DIC低凝状态诊断价值的研究,结果：入选ISTH评

9、分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4个参数作为诊断指标（每项异常记1分），取评分大于2分（即2项指标异常）为截点，对显性DIC诊断的敏感度为95.2%,特异度81%，AUC为0.957, P0.001。与单一常规诊断指标比较，TEM评分的诊断敏感性明显提高,Am J Clin Pathol 2010;134:97-102,17,知识分享,血栓弹力图,图示：TEG描记的正常和DIC不同阶段的图形。主要参数为R为反应时间（R），血块形成时间（K），角，最大血块强度（MA,18,知识分享,SIENCO凝血分析仪介绍,19,知识分享,1975 ， Von Kaulla ； USA，SIEN

10、CO 1996， FDA准入 快捷、准确反映凝血系统综合状况,SIENCO凝血分析仪简介,20,知识分享,检测原理,管型探针在全血样本中移动 位移阻抗变化 电子信号转换器 专门软件处理 凝血信号标记曲线图,体外激活内源性凝血途径,21,知识分享,正常凝血信号图,初始值纵坐标上的0刻度是指探针进入空气中（没有标本）时得出的值,22,知识分享,探针插入,血样内凝血因子的不断反应,血液粘稠度改变，此时曲线保持水平。 ACT（激活凝血时间）样本呈现液态的时间,ACT:凝血激活时间,第一步 凝血因子的相互反应,正常凝血信号图,23,知识分享,第二步 纤维蛋白形成 随着凝血反应的进行，样本从液态逐步演变成

11、凝胶。当小分子的纤维蛋白原 大分子的纤维蛋白时，血液粘稠度改变，凝血信号随着凝胶的发展而逐渐加强。 CR（clot rate）凝血速率 单位时间内纤维蛋白原 纤维蛋白凝胶的速度,凝胶形成曲线,Clot Rate,正常凝血信号图,24,知识分享,第三步血凝块回缩 SIENCO分析仪对样本在血块退缩过程中的机械变化非常敏感 PF（platelet function）血小板功能，反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标,PF,正常凝血信号图,25,知识分享,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维 蛋白溶解四个过程,ACT 反映凝血因子相互作用,CR 反 映

12、纤维 蛋白 形成 速率,26,知识分享,检测参数的意义,27,知识分享,临床应用,准确判断凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能 区分原发性及继发性纤维蛋白溶解亢进 指导成分输血 指导目标性抗凝、抗血小板治疗 DIC的辅助诊断（临床进程及指导治疗,28,知识分享,与血栓弹力图比较,29,知识分享,与血栓弹力图比较,30,知识分享,病例分享（1,31,知识分享,刘XX，男，22岁，因“剧烈运动后高热 、神志障碍及肢体抽搐4小时”入院。 现病史：患者越野五公里长跑后出现神志不清，高热，体温最高达42，伴有四肢抽搐，急送157医院，予以冰帽降温，补液，解痉等处理，病情仍进行性加重，出现血压下降，需升压药物

13、维持血压，并出现低氧血症，血氧饱和度最低降至70，发病后持续无尿，伴口腔、牙龈渗血，全身皮肤多处瘀斑。经我院会诊后当晚转我院ICU科抢救,重症中暑合并DIC（1,32,知识分享,查体 体温38.5度，神志浅昏迷，GCS评分9分，双侧瞳孔等大约2.5mm，对光反射存在，全身皮肤干燥无汗，多处瘀斑、口鼻及穿刺点出血、双肺呼吸音粗，腹软，无压痛。 辅助检查 Hb154g/L；PLT 35109 ，PT 90.5，APTT 171.4，INR 11.85 ，TT 163.5，FIB 测不出 ；D-二聚体10000ng/ml CK 731ng/ml ；CK-MB 116ng/ml；cTnI 4.91ng

14、/ml；Cr 188mol/L；ALT 44mmol/L；肌红蛋白 405.1ng/ml,重症中暑合并DIC （1,33,知识分享,入科诊断：1.重症中暑 2. 弥散性血管内凝血 3. 多脏器功能不全综合症（脑、呼吸、循环、肝脏、肾脏、心脏） 4.横纹肌溶解,重症中暑合并DIC（1,34,知识分享,中暑并DIC的机制类似脓毒症DIC，临床进展快 TF大量释放，机制尚未明确，可能与IL-6等炎症因子释放有关） 高热及炎症反应导致凝血激活（凝血酶-抗凝血酶复合物水平升高） 抗凝系统受损（蛋白C和S、抗凝血酶III明显下调） 纤溶抑制,重症中暑合并DIC,35,知识分享,入院时（6月9日） 高热诱发

15、，临床表现出血、皮肤黏膜瘀斑 ACT延长提示凝血因子缺乏，凝血速率（CR）减低，血小板功能（PF)低下 结合D-二聚体升高、血小板减低，提示处于DIC的消耗性低凝阶段,凝血监测与DIC进程,36,知识分享,凝血管理及监测,替代治疗（9日至10日） 血浆 10-15ml/Kg（800ML) 冷沉淀 40 U 血小板 15U,替代治疗同时加用肝素 血浆 400ml，冷沉淀 20 U 肝素抗凝未达标 （12500U 静脉注射 /日,调整肝素剂量 （25000U/日维持） 达有效抗凝,37,知识分享,其他凝血指标变化,替代转折点,上述常规指标的变化表明在早期替代和抗凝治疗管理中，单一指标无法判断凝血异

16、常的原因，指标相互间缺乏对凝血过程变化而显示相对应的变化，因此无法指导治疗,抗凝达标点,38,知识分享,病 例 分 享（2,39,知识分享,创伤性大出血,熊X，男 ，37岁 ，住院号：449367。因“外伤致下腹部、双下肢流血行手术后2天”转入我院。 患者于2011年3月3日下午在海上训练时被甲板撞击下半身，致左侧腹股沟处疼痛流血，双下肢疼痛，当时无昏迷，于船上行伤口包扎后送台山市人民医院，腹部CT示：左侧骶髂关节骨折伴脱位，双侧耻骨上下支骨折，予抗休克及输血治疗，3月4日转江门市中心医院，腹腔穿刺抽出不凝血，予行急诊剖腹探查，术中见膀胱破裂行修补、造瘘术，乙状结肠破裂予造瘘、左股动脉破裂修补

17、，术后转入监护病房，期间行股动脉吻合术（左股动脉近端与移植大隐静脉吻合漏），左小腿行切开引流术，经手术及支持治疗后患者生命体征不稳定并出现多脏器功能障碍，于5日（伤后48小时）晚转入我科进一步治疗,40,知识分享,入科情况：入科时出现心跳呼吸停止，复苏约5分钟，心率恢复，心率160bpm，神志深昏迷，GCS评分3分，体温不升，血压在大剂量去甲肾及多巴胺（20ug/ kg. min）下测不出，呼吸机辅助呼吸（SIMV，吸入氧浓度100），氧合测不出。腹部膨隆，腹部正中见一手术伤口，膀胱造瘘管、输尿管引流管、两根盆腔引流管、结肠袋固定在位，肠鸣音消失；腰部、阴囊、左侧大腿明显肿胀淤青，左侧大腿见一

18、斜行手术伤口，皮温较右侧低，伤口渗液少，左小腿明显肿胀，左侧足背动脉博动未触及,创伤性大出血,41,知识分享,辅助检查 Hb 37g/L；PH 7.30；K+6.7；Lac 15mmol/L CK(713 2956011684)；CK-MB(126457180)；cTnI(0.660.19)；肌红蛋白(441525) Cr 226mol/L；ALT 142mmol/L；白蛋白 13.4g/L PT 21.3，APTT180，INR 1.99 ，TT 240，FIB 3.5 CT(江门市中心医院)：双侧中下腹前壁、盆腔前壁、阴囊、大腿根部前壁广泛性皮下软组织肿胀，伴积液、积气，并多个腰骶椎附件、

19、盆骨构成骨多发粉碎性骨折，腹盆腔大量积液，双下肺轻度感染。 心电图窦性心动过速,创伤性大出血,42,知识分享,入科诊断 1.挤压伤： 1.1骨盆多发粉碎性骨折 1.2膀胱破裂修补造瘘术后 1.3乙状结肠破裂修补造瘘术后 1.4左股动脉破裂修补+血管移植术后 1.5全身多处软组织损伤 2.挤压综合征； 3.高钾血症 心跳骤停复苏后 4.创伤性凝血病 5.失血性休克 6.多脏器功能障碍,创伤性大出血,43,知识分享,危急生命的问题 原发病（左下肢挤压综合征） 循环衰竭、酸碱紊乱、高钾血症 凝血紊乱 紧急处理 床边左下肢切开减压、高分子截留血液滤过 液体治疗（输血）、血管活性药物、纠正酸中毒、血滤

20、凝血监测与管理,创伤性大出血,44,知识分享,创伤性凝血病机制 创伤和休克可以直接导致创伤早期以纤溶亢进为主的凝血紊乱（包括原发性t-PA释放和继发性纤溶亢进）1，2 血液稀释和凝血因子大量丢失 酸中毒和低体温进一步降低了凝血因子、血小板活性 （危险三角） Hiippala认为创伤早期凝血紊乱表现为短暂的纤溶亢进和继发的凝血因子缺乏为主的凝血异常3,创伤性大出血,Ann Surg. 2011 Jul;254(1):10-9 Surgery. 2011 Feb;149(2):221-30. Epub 2010 Jul 23 Vox Sang. 1998;74(Suppl. 2):399407,机

21、制的认识决定创伤性凝血病需要替代治疗,45,知识分享,创伤性大出血,创伤性大出血液体管理原则（2010欧洲指南,无大动脉出血的顽固性创伤性凝血 病经补充底物后可考虑使用诺其,诺其使用前提：血小板 50109，/L, 纤维蛋白原 1g/L, 红细胞压积24, pH 7.2,46,知识分享,创伤性大出血,入科凝血指标,意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原 转化为纤维蛋白速率下降，血小板功 能减低,47,知识分享,凝血管理 纠正低体温 纠正酸中毒 入科12h内输血 红细胞2700ml 血浆 3500ml 冷沉淀 50U 血小板 15U,创伤性大出血,给予诺其4.8mg,仍有出血倾向,48,知识分享,凝血

22、指标变化（诺其后,创伤性大出血,提示凝血因子功能、纤维蛋白原转 化速度及血小板功能好转，临床 出血改善,脏器功能再评估、专科手术,49,知识分享,病 例 分 享（3,50,知识分享,产科大出血,詹 X，41岁女性，孕2产2。因“产后大出血并心肺复苏后3天”入院 现病史：2010年8月26日因“孕39周，规律下腹痛3小时”入当地医院，9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约1500ml。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至30次/分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过10分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约80/60mmHg，腹腔引流管仍持续流血，转ICU，予以输红细胞（共约8000ml）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院,51,知识分享,入院查体：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率1