慢性阻塞性肺疾病(COPD)课件

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD,1,慢性阻塞性肺疾病（COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD,2,序言,慢性阻塞性肺病（COPD）是一影响公共健康的重大问题。在美国，它是引起慢性发病以及死亡的第四大主要病因，由世界银行/世界卫生组织资助的一项研究结果预示到2020年，它将成为世界范围内的第五大负担最重的疾病。 在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2，其患病率之高十分惊人,慢性阻塞性肺疾病(COPD,3,COPD的定义,定义： COPD是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限

2、常常渐进发展并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应,慢性阻塞性肺疾病(COPD,4,流行病学,流行： 全世界 ：男性9.43/1000 女性7.33/1000 中国 ：男性26.20/1000（较高） 女性23.70/1000 发病率-吸烟越多，发病率越高 死亡率-美国45岁以下，死亡率极低 - 45岁为第4、5位主要致死病因,慢性阻塞性肺疾病(COPD,5,危险因素,吸烟 职业 粉尘和化学物质 室外以及室内的空气污染 感染 社会经济地位,慢性阻塞性肺疾病(COPD,6,发病机理,COPD患者存在着持续的气道炎症。巨噬细胞，T-淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞在肺脏的不同部位显著升高

3、。活化的炎症细胞释放一系列的炎性介质-包括白三烯LT-B4，IL-8，肿瘤坏死因子-a(TNF-a) 以及其它的能够损伤肺组织和/或持续引起中性粒细胞炎症的介质,慢性阻塞性肺疾病(COPD,7,发病机理,肺实质： 巨噬细胞 T淋巴细胞（尤其是CD8+） 中性粒细胞 肺动脉： T淋巴细胞（尤其是CD8+） 中性粒细胞,慢性阻塞性肺疾病(COPD,8,病理学,COPD的病理改变主要发生于中心气道，外周气道，肺实质，以及肺的血管系统。 a.中心气道-粘液的高分泌。 b.外周气道-气道结构重建，癍痕组织形成。 c.当COPD患者出现典型的小叶中央型或全小叶型 肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损

4、，会出现肺实质破坏。 d.肺血管的改变血管壁增厚，平滑肌增生,慢性阻塞性肺疾病(COPD,9,病理生理学,肺部的病理改变引起了相应的生理改变，最初是活动时出现，后来在静息时亦出现。随着COPD的渐进发展，上述变化依次出现,慢性阻塞性肺疾病(COPD,10,病理生理,粘液高分泌、纤毛功能障碍引起慢性咳嗽、咳痰 气流受限（主要是小气道）导致肺过度膨胀 气体交换异常，V/Q失调 肺动脉高压形成，进展为肺心病,慢性阻塞性肺疾病(COPD,11,症状,慢性咳嗽,慢性咳痰,气短或 呼吸困难,偶尔咳嗽或每天出现咳嗽 经常全天咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽,任何形式的咳痰都可能是COPD,进展性的(一直恶化) 持续

5、性的(每天都出现) 用力呼吸、胸闷、憋气、气喘 运动耐力下降 在呼吸道感染时症状加重,慢性阻塞性肺疾病(COPD,12,体征,体检-对COPD诊断价值有限，除非肺功能严重受限 气流受限的评估 肺功能检查： FEV1下降 FEV1/FVC下降,其他 支气管扩张试验 激素可逆性试验 胸部X-线检查 动脉血气检查 a1-抗胰蛋白酶的缺乏的筛选,慢性阻塞性肺疾病(COPD,13,诊断程序,病史 吸烟 有暴露危险因素 过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病,有COPD或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史 症状渐进发展的过程 急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史

6、- 是否戒烟,慢性阻塞性肺疾病(COPD,14,COPD的诊断以患者的症状为基础，包括以气道的高反应性为基础的症状(咳嗽、咳痰) 以及一些呼吸力学的改变而引起的症状(有呼吸困难、喘鸣、以及胸痛) 。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都会发展为COPD，一般来讲，常常在患者发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。 气道粘液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。这些症状可在出现其他的症状或其它的生理异常的多年以前即已存在,慢性阻塞性肺疾病(COPD,15,COPD分级,分级,特征,分级,特征,轻度COPD,FEV1/FVC70% FEV180%的预计值 有或没有慢性症状(咳嗽、咳痰,中度COP

7、D,FEV1/FVC70% 30%FEV180%的预计值 （A：50%FEV180%的预计值 B：30%FEV150%的预计值） 有或无慢性症状(咳嗽咳痰、呼吸困难,重度COPD,FEV1/FVC70% FEV130%的预计值或FEV150%的预计值 伴有呼吸衰竭或右心衰的临床表现,慢性阻塞性肺疾病(COPD,16,辅助检查,气流受限的评估 肺功能检查： FEV1下降 FEV1/FVC下降,慢性阻塞性肺疾病(COPD,17,辅助检查,支气管扩张试验 激素可逆性试验 吸入激素6周-3月，FEV1增加200ml和 较前增加155 胸部X-线检查 动脉血气检查 a1-抗胰蛋白酶的缺乏的筛选,慢性阻塞

8、性肺疾病(COPD,18,鉴别诊断(1,诊断,疾病特征,COPD,在中年发作 病情缓慢进展 长期的吸烟史 运动时出现呼吸困难 绝大部分为不可逆性气流受限,哮喘,幼年发病经常是儿童期 症状很少从一天持续到第二天 症状常发生在夜间或清晨 过敏、鼻炎或和湿疹同时存在 有哮喘家族史 气流受限大多数是可逆的,慢性阻塞性肺疾病(COPD,19,鉴别诊断(2,支气管扩张症,大量的脓痰 通常与细菌感染有关 听诊时粗大的湿罗音 胸部的X-线以及CT检查示 支气管扩张，支气管壁增厚,充血性心力衰竭,听诊时肺底部细小的爆裂音 X-线检查示心影增大，肺部水肿 肺功能检查显示肺的容量 受限而不是气流受限,慢性阻塞性肺疾

9、病(COPD,20,鉴别诊断(3,结核,任何年龄 胸部X- 线检查显示肺部浸润影 病原学诊断 结核的高发区,毁损性细支气管炎,发病年龄较轻，非吸烟者 有风湿性关节炎的病史或烟尘接触史 呼气时CT显示低密度区,弥漫性泛细支气管炎,多为男性以及非吸烟者 几乎都有慢性鼻窦炎 胸部X-线以及HRCT检查显示弥漫性的 消极结影以及高充气状态相间隔,慢性阻塞性肺疾病(COPD,21,COPD缓解期的治疗(1,根据疾病的严重性进行逐级递增治疗。 对患者进行健康教育（证据A）。 目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的长期降低，这是这种疾病的特点（证据A）。因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/或减少并

10、发症,慢性阻塞性肺疾病(COPD,22,COPD缓解期的治疗（2,对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物（证据A）。主要的气管扩张剂包括2-激动剂、胆碱能拮抗剂和茶碱，应用其中的一种药物或多种药物联合应用（证据A）。 吸入皮质激素仅用于有症状的COPD患者且应用糖皮质剂素后肺功能改善者，或者那些FEV150%预计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激素治疗的患者（证据B,慢性阻塞性肺疾病(COPD,23,COPD缓解期的治疗（3,应当避免长期应用糖皮质激素治疗，因为有可能出现副作用（证据A）。 运动锻炼对所有的COPD患者都有利，可提高活动耐力和减轻呼吸困难、疲劳的症状（证据A）。 已证明

11、长程氧疗（每天吸氧15小时）可明显提高生活质量,慢性阻塞性肺疾病(COPD,24,其他药物治疗,疫苗(1-2次/年，冬、秋） a1抗胰蛋白酶抑 制剂（过于昂贵） 抗生素（不推荐应用） 痰液溶解剂（有脓痰者,抗氧化剂（减少病情恶化次数和程度） 免疫调节剂（证据有限） 止咳药 呼吸兴奋剂（不推荐应用） 麻醉剂（避免应用） 其他（白三烯受体拮抗剂等,慢性阻塞性肺疾病(COPD,25,非药物治疗,外科治疗 肺大疱切除 肺减容术 肺移植,慢性阻塞性肺疾病(COPD,26,非药物治疗,肺康复 目的：减轻症状，改善生活质量，提高日常活动的体力和精神的参与能力，具体包括： 详细的询问病史和认真的查体 对支气管

12、扩张药应用前后的肺功能进行测定 评价运动能力 测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响 对肌肉萎缩（选择性的）患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力（例如股四头肌）进行测定,慢性阻塞性肺疾病(COPD,27,非药物治疗,氧疗 长程氧疗（15小时/天）可提高存活率（证据A），指征： PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症； PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO289%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积55%）的证据,慢性阻塞性肺疾病(COPD,28,急性发作期的治疗,急性发作需要进行药物干预 感染可能

13、是最重要的因素 吸入支气管扩张剂(B2激动剂和/或抗胆碱能药物) ， 糖皮质激素对于控制COPD的急性发作有效（权衡疗效及安全性，口服强地松龙30-40mg/日10-14天是合理的 如果有气道感染的临床征象，应使用抗生素 NIPPV可以提高血气水平和PH值，减少死亡率，减少机械通气和住院时间 有创通气的指征,慢性阻塞性肺疾病(COPD,29,严重COPD急性加重期患者的处理,评价症状、血气、胸部X线的严重程度 给予控制性氧疗，30分钟后复查血气 支气管扩张剂-增加吸入剂量或频度 -联合使用2激动剂和抗胆碱能药物 -使用储雾罐或气体驱动的雾化器 -如果需要，考虑静脉使用茶碱 糖皮质激素-口服或静

14、脉 抗生素-有细菌感染迹象时，口服或静脉给予。 考虑机械通气 自始至终-监测液体平衡及营养状况 -考虑给予皮下肝素 -识别并治疗相关情况（如：心衰、心律失常） -密切监测患者状况,慢性阻塞性肺疾病(COPD,30,无创机械通气指征,COPD急性加重期均可予以无创机械通气治疗。即使有意识障碍，甚至昏迷的COPD病人也可试用无创性正压通气（NIPPV,慢性阻塞性肺疾病(COPD,31,有创机械通气的指征,严重的呼吸困难，以至辅助呼吸肌参与运动及腹肌矛盾运动 呼吸频率35次/分 低氧血症(PaO28.0kPa,60mmHg) 呼吸暂停,慢性阻塞性肺疾病(COPD,32,有创机械通气的指征,嗜睡、神志

15、不清 心血管并发症低血压、休克、心衰 其它并发症酸碱平衡紊乱、脓毒血症、 肺炎、肺栓塞、大量胸腔积液 无创通气失败,慢性阻塞性肺疾病(COPD,33,减少危险因素,主要观点 减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染 戒烟是最有效、最经济的手段 短期香烟依赖性治疗 临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持 针对香烟于依赖治疗的药物 许多职业因素可预防和控制,慢性阻塞性肺疾病(COPD,34,中医学对于COPD没有专门的记载，但根据COPD症状及临床表现等可纳入“喘证”、“肺胀”、“肺萎”、“咳嗽”等范畴。祖国医学认为COPD的病位主要在肺，同时可影响其它脏腑，主要还有心、脾肾及脑

16、,慢性阻塞性肺疾病(COPD,35,中医病因病机,久病体虚,感受外邪,反复发作,肺脾肾俱虚,痰浊、水饮、瘀血交阻,相互影响 相互转化,气逆壅塞,肺气胀满,不能敛降,肺胀,慢性阻塞性肺疾病(COPD,36,证治分类,表寒里饮：小青龙汤加减 痰浊壅肺证 饮郁化热：小青龙加石膏汤 痰浊夹瘀：涤痰汤加活血药物 痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 痰热内盛：涤痰汤加竹沥等 肝风内动：涤痰汤加钩、藤全蝎等 阳虚水泛证：真武汤合五苓散加减 肺肾气虚证: 平喘固本汤合补肺汤加减 正虚喘脱证：参附汤送服黑锡丹,痰蒙神窍证,慢性阻塞性肺疾病(COPD,37,病案一,邓某，女48岁 主诉：浮肿已半年，1周来加重

17、入院。患者于5个月前感冒后，开始出现咳嗽，喘气， 下肢浮肿，经治疗后好转，但经常心悸，2月前症状加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽，吐白痰，纳差，大便一般，小便少。舌淡，苔白腻，脉细数。经西医检查,诊断慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，心力衰竭 心功能III级。 查体：神清，双下肺可及湿性罗音，HR120bpm，律尚齐，肝脾未触及肿大，肝区、肾区无叩痛，双下肢中度水肿,慢性阻塞性肺疾病(COPD,38,证：心肾阳虚 痰湿阻遏 肺气雍塞 治：温阳宣肺 豁痰利湿 方：真武汤加减 药：附子6g 杭芍9g 白术9g 云苓12g 麻黄3g 甘草9g 生石膏12g 生姜9g 杏仁

18、9g 白茅根30g 车前子15g 大枣5枚 上方服3剂后，尿量显著增加，达1500-1900ml，下肢浮肿明显减退，用药5剂后仅小腿略肿，咳嗽减轻。上方中加理气之品，厚朴6g，陈皮6g，服6剂后肿消，心率减慢，双下肺可闻及湿性罗音，考虑还有胸闷气短等症状，上方去白茅根、厚朴、车前子，加止咳降气苏子9g，再服5剂后，咳嗽止，仅有气喘，心下稍痞满，又予以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘，服药1周后诸证均消，饮食正常，二便调。出院返家,慢性阻塞性肺疾病(COPD,39,病案二,王某 男 43岁 近四年来每逢冬季咳嗽喘气，痰涎壅盛，少食乏力，急躁易怒，舌淡苔黄厚腻，脉沉弦滑,慢性阻塞性肺疾病(COPD,40,证：肝热肺郁 痰热壅盛 治：清热、化痰、降气 方：苏子降气汤加减 药：炒苏子4.5g 橘红4.5g 姜川朴4.5g 炙白前4.5g 杏仁泥9g 炒枳壳4.