神经科查体（讲座教学）

1、神经系统检查,1,特选课堂,神经系统检查,神经系统检查是体格检查中的一部分，包括,颅神经检查,运动功能检查,感觉功能检查,神经反射检查,自主神经检查,2,特选课堂,注意事项： 病人合作，耐心细致 神经系统有无损害 受损部位范围性质及程度,神经系统检查,3,特选课堂,第一节.脑神经检查,感觉神经,共12对，用罗马字母表示,运动神经,混合神经,记忆名称： 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷走副舌下,4,特选课堂,嗅神经,感受器 中枢 终点（效应器） 鼻粘膜 大脑的颞页 ,用具：易挥发，无强烈刺激，熟悉.如：香皂，牙膏，香水等。 检查方法： 用手指压一测鼻孔，另一侧吸入。 障碍表现：减弱，消失，过敏，

2、幻嗅. 疾病原因：1.创伤，嗅沟脑膜瘤（单侧受损） 2.感冒，鼻粘膜本身病变 3.脑膜肿瘤，癫痫发作的先兆,5,特选课堂,视神经,视力 视野 眼底 视力：一定距离确认眼前手指数目，检查有无感光及感光大小，常见于视神经炎 视野：方法,6,特选课堂,眼底,工具：眼底镜 内容：视乳头，动静脉，视网膜，黄斑 出现的异常：视乳头水肿， 常见疾病：颅内肿瘤，脑部蛛网膜粘连，颅内出血，原发性视神经萎缩 多发性硬化症，肿瘤压迫视神经，视网膜动脉硬化,7,特选课堂,动眼.滑车.展神经,神经支配肌肉： 动眼神经：上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌 内脏运动核发出的纤维：瞳孔括约肌、睫状肌 滑车神经：上斜肌 展神经：

3、外直肌,8,特选课堂,动眼.滑车.展神经,检查方法： 要点：坐位、头勿转动、先左后右，距离40cm 从中部开始（两眼平视）、不能划圆圈 顺序：水平向外、外上、外下 水平向下、向上、向下 注意：观察眼球运动幅度、灵活性，是否同步 有无眼球震颤，斜视、复视,9,特选课堂,动眼.滑车.展神经,麻痹神经 表现 常见疾病,动眼神经 眼睑下垂，转动障碍，瞳孔散大 出现复视,滑车神经 下楼梯时困难，头偏向一侧，眼 球向下向外不能,展神经 眼球不能外展，出现斜视复视,颅底肿瘤，框上列综合症 结核性脑膜炎，脑疝 少见 颅内高压，颅底粘连,10,特选课堂,四.三叉神经,分支：上颌支、眼支、下颌支 传导：头面部的痛

4、、温、触觉， 及面部肌肉的本体感觉 方法:观察、咬合、两侧比较,11,特选课堂,三叉神经传导,12,特选课堂,三叉神经,意义： 感觉减退或消失，感觉支病变 咀嚼力减弱，下颌偏向患侧，运动支病变 刺激性病损，放射痛，按压可诱发,13,特选课堂,五.面神经,支配,面部表情 舌前2/3味觉,检查方法,额纹，眼裂，鼻唇沟，口角是否对称 皱额，皱眉，闭目漏齿，鼓腮吹口哨 是否对称,有以上障碍者为面神经麻痹,14,特选课堂,五.面神经,舌前2/3味觉检查 用棉签蘸盐水、糖水、醋等涂一侧舌前23 出让被检查者表达出感受的味道 另一侧同样方法,15,特选课堂,五.面神经,分型,中枢型 周围型,16,特选课堂,

5、六.位听神经,组成,窝神经 前庭神经,方法：隔一定距离用手表测听力，与正常 人对比,17,特选课堂,六.位听神经,意义: 耳聋不能做出定位，还须依据邻近结构 定位 一侧耳聋伴同侧的面三叉神经的损害， 常提示病变侧位听神经纤维瘤或颅底蛛 网膜炎的可能 前庭功能受损，病人站立不稳，眩晕等,18,特选课堂,八.副神经,支配：胸锁乳突肌和斜方肌的运动 方法：观察肌肉是否有萎缩，有无斜颈，双 肩是否在同一水平，给予阻力比较两 侧肌力 意义：一侧损伤，该肩下垂、耸肩无力、头 不能或无力转向对侧，见于颈椎骨折等,19,特选课堂,九.舌下神经,支配舌肌运动 方法：伸舌观察有无偏斜，舍肌萎缩，震颤,20,特选课

6、堂,舌下神经经麻痹,周围性 中枢性,表现 常见病,同侧舍肌瘫痪 舌偏向患，肌萎缩 有时有震颤,神经根炎 脊髓灰质炎,舌偏向病变对侧 舌肌无萎缩、震颤 脑外伤、脑肿瘤 脑血管病等,21,特选课堂,第二节.运动功能检查,一.随意运动与肌力 二.肌张力 三.肌容积 四.不随意运动 五.共济运动,22,特选课堂,一.随意运动与肌力,23,特选课堂,肌力的减弱或消失，称为“瘫痪,级计分法,级 全瘫 级 仅有肌肉收缩 级 仅可平移 级 仅可抬高 级 可对抗外力 级 正常,肌力 肢体自主运动的力量,肌力分级,24,特选课堂,中枢性与周围性瘫痪的鉴别,肌张力 增强 减弱或消失 肌萎缩 无 有 腱反射 增强或亢

7、进 减弱或消失 病理反射 有 无,中枢性瘫痪 周围性瘫痪,25,特选课堂,瘫痪的诊断,瘫痪的类型,单瘫,大脑皮层 病变,交叉瘫,脑干病变,偏瘫,大脑内囊 病变,交叉瘫,脊髓病变,26,特选课堂,二.肌张力,二）肌张力 概念 肌张力增高 肌张力减低,27,特选课堂,检查方法,28,特选课堂,肌张力减低,29,特选课堂,三.肌容积,1.肌萎缩 2.假性肥大,30,特选课堂,31,特选课堂,肌萎缩,肌肉萎缩,32,特选课堂,肌肉肥大,33,特选课堂,四.不随意运动,1.震颤,1.静止性震颤 2.动作意向性震颤 3.扑翼样震颤 4.其他,34,特选课堂,2.舞蹈样运动,35,特选课堂,手足徐动.搐搦,

8、36,特选课堂,共济运动,1.指鼻试验,37,特选课堂,共济运动,2.对指试验 3.轮替动作 4.跟膝胫试验 5.罗母伯格实验,38,特选课堂,第三节. 感觉功能检查,特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉,一般感觉,浅感觉：痛 觉、温度觉、触觉,深感觉：运动觉、位置觉、震动觉,复合感觉：实体觉、图形觉等,39,特选课堂,一般感觉检查法及其感觉传导路,40,特选课堂,41,特选课堂,痛觉.触觉,42,特选课堂,运动觉.位置觉,43,特选课堂,复合感觉,体表图形觉 实体辨别觉 两点辨别觉 皮肤定位觉,44,特选课堂,感觉障碍的性质,感觉丧失 感觉减退 感觉过度 感觉过敏 感觉异常 感觉分离,45,特选

9、课堂,感觉障碍的类型,末梢型 神经根型 脊髓型 内囊型 脑干型 皮层型,46,特选课堂,第四节. 神经反射检查,反射是最基本的神经活动。反射弧包括,感受器 传入神经元 连络神经元 传出神经元 效应器,反射弧是通过固 定的脊髓节段及周 围神经，对定位诊 断有重要意义,47,特选课堂,三 神经反射检查,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射,48,

10、特选课堂,反射检查包括,浅反射 深反射 病理反射 脑膜刺激征,49,特选课堂,1.浅反射(皮肤、粘膜反射,角膜反射 腹壁反射 （上：胸 7-8） （中：胸 9-10） （下：胸 11-12） 提睾反射 （腰 1-2） 跖反射 肛门反射 （骶 4-5,50,特选课堂,一 浅反射,1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射,51,特选课堂,角膜反射,反射弧：三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失见于三叉神经病变(传入

11、障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人,52,特选课堂,角膜反射,53,特选课堂,浅 反 射,减弱或消失,中枢性或周围性瘫痪 昏迷、麻醉、深睡 一岁以内婴儿,54,特选课堂,腹壁反射,上部腹壁反射消失病损定位于胸髓78节 中部腹壁反射消失病损定位于胸髓810节 下部腹壁反射消失病损定位于胸髓1112节 上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损,55,特选课堂,腹 壁 反 射,56,特选课堂,一 浅反射,腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按

12、上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩,57,特选课堂,腹壁反射,58,特选课堂,一 浅反射,3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎,59,特选课堂,趾反射,60,特选课堂,二 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射,61,特选课堂,2.深反射（肌腱反射，肌牵张反射,肱二头肌反射 （颈 5-6） 肱三头肌反射 （颈 6-7） 桡骨膜反射 （颈 5-8） 膝反射 （腰

13、2-4） 踝(跟腱)反射 （骶 1-2,62,特选课堂,上肢深反射检查,63,特选课堂,二 深反射,1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节,64,特选课堂,肱二头肌反射,65,特选课堂,二 深反射,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节,66,特选课堂,肱三头肌反射,67,特选课堂,二 深反射,3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托

14、腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5节,68,特选课堂,桡骨膜反射,69,特选课堂,桡骨膜反射,70,特选课堂,下肢深反射检查,71,特选课堂,二 深反射,4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出,72,特选课堂,膝反射,73,特选课堂,二 深反射,5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病

15、人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲,74,特选课堂,跟腱反射,75,特选课堂,深反射减弱或消失,周围性瘫痪 肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力） 神经性休克 深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药 某些健康人,76,特选课堂,深反射增强,锥体束损害（常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病 （神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等,77,特选课堂,深反射,临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害,78,特选课堂,三 病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁

16、半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射,79,特选课堂,3.病理反射（锥体束损害、1岁内婴儿,巴彬斯基 (Babinski） 征 查多克 （Chaddock） 征 奥本海姆（Oppenheim）征 戈登 （Gordon） 征 霍夫曼 （Hoffmann ）征 罗索里摩（Rossolimo）征,80,特选课堂,三 病理反射,Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害,81,特选课堂,Babinski 征,82,特选课堂,病理反射检查方法,83,特选课

17、堂,病理反射,Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征,84,特选课堂,Oppenheim征,85,特选课堂,病理反射,Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征,86,特选课堂,Gordon征,87,特选课堂,病理反射,Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止，阳性同babinski征,88,特选课堂,Chaddock征,89,特选课堂,三 病理反射,Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指

18、甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变,90,特选课堂,Hoffmann 征,91,特选课堂,Hoffmann 征,Rossolimo征,92,特选课堂,病理反射阳性,临 床 意 义,锥体束受损的重要体征（锥体束征,昏迷、深睡、用大量镇静药后,一岁以下婴儿（正常的原始保护反射,93,特选课堂,病理反射,阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩,94,特选课堂,四.阵挛,1.髌阵挛 2.踝阵挛,95,特选课堂,踝阵挛,96,特选课堂,4. 脑膜刺激征,脑膜、神经根受激惹,布鲁金斯(Brudzinski)征,克匿格（Kernig）征,颈强直,97,特选课堂,四 脑膜刺激征,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时