《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》word版

1、医院评审标准实施细则（2018 年通用版）试用稿第 109 页 共 283 页医院评审标准实施细则（2018 年通用版）试用稿目录医院评审标准实施细则（2018 年通用版）3一、本细则适用范围3二、细则的项目分类4（一） 标准适用范围4（二） 医院管理统计指标4（三） 可选项目5（四） 项目条款分布5三、评审表述方式6（一）评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式6（二）标准条款的性质结果6四、评审结果的判定7医院评审标准实施细则（2018 年通用版）8第一章医院功能与任务8第二章医院服务14第三章患者安全21第四章医疗质量安全管理与持续改进27第五章护理管理与质量持续改进104第六章医院管

2、理114第七章 医院管理统计指标139综合医院通用标准139心血管病医院质量监测指标158儿童医院质量监测指标175肿瘤医院质量监测指标192妇产医院质量监测指标210眼科医院质量监测指标225精神病医院质量监测指标240口腔医院质量监测指标251传染病医院质量监测指标266医院评审标准实施细则（2018 年通用版）为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发201746 号国务院关于取消一批行政许可事项的决定，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次

3、的医疗服务需求，根据医院评审暂行办法4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类 400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别2011 版医院评审标准及实施细则取得的工作经验， 为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发医院评审标准实施细则（2018 年通用版）。一、本细则适用范围医院评审标准实施细则（2018 年通用版）适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及到的专

4、科医院管理统计指标可参照使用。本细则共设置 7 章标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 253 条 442 款标准，用于各级各类医院开展现场评价，作为医院自我评价与改进的标准。为体现医院的整体性，部门之间的配合性，体现以病人为中心工作的一致性，以防挂一漏万，本细则不再设核心条款，视所有条款都是相互有关联的，均需齐头并进，不可顾此失彼。第七章共 7 节医院管理统计指标，依据 2011 版综合医院及 8 个专科医院评审标准的第七章进行了修改，可用以评价综合医院及相应的 8 个专科医院；未涉及的其它各级各类医院，可根据各医院具体情况选择运用通用标准及 8 个专科医院第七章的统计指标进行监测与追

5、踪评价。二、细则的项目分类（一）标准适用范围适用于各级各类医院。二级医院可有 64 个条款不纳入评审范围之内（*代表二级医院可选不参评条款）。（二）医院管理统计指标各级综合医院可以运用第七章的通用条款指标进行评价；肿瘤、心血管、妇产、儿童、眼科、精神病、传染病、口腔专科 8 个专科医院可运用第七章相应的专科医院管理统计指标进行评价； 凡是未涉及到的专科医院可从第七章医院管理统计指标中选择适宜的指标进行医院评价。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（四）项目条款分布表 1 第一章至第六章各章节的条款结构

6、比较章节条款点第一章 医院功能与任务6/631/1533/18238/100第二章 医院服务8/733/2238/25231/132第三章 患者安全10/1025/2126/21149/106第四章 医疗质量安全管理与持续改进27/27163/125379/2562646/1471第五章 护理管理与质量持续改进5/530/2153/37322/190第六章 医院管理11/1260/49107/85610/462合计67/67342/253636/4424196/24612018 版比 2011 版条款减少数量672534422461注：/ 前面数字为三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）

7、数量，后面数字为医院评审标准实施细则（2018 年通用版）（试用稿）数量。表 2 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款点第一章医院功能与任务61518100第二章医院服务72225132第三章患者安全102121106第四章医疗质量安全管理与持续改进271252561471第五章护理管理与质量持续改进52137190第六章医院管理124985462合计672534422461三、评审表述方式（一）评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。如医院没有住院医生规范化培训任务， 即

8、可在此项打 E；又如有些医院的功能任务与通用标准不相适用的条款即可打 E。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 3标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进且成效良好。职能部门有监管、有结果。有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCP

9、D仅 P 或全无四、评审结果的判定结合各省、各专业、各类医疗机构的实践经验，经过四年的实践证明，凡是依据标准管理的医院，持续改进进入螺旋上升的良性循环。根据测算，将 A 级条款达标率提升五个百分点，其余不变。医院条款计算去除不适用条款 E(二级医院可去除 64 个不适宜条款)，然后再计算比例。以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。表 4第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准C 级B 级A 级甲等90%60%25%乙等80%50%15%医院评审标准实施细则（2018 年通用版）试用稿医院评审标准实施细则（2018 年通用版）（*代表二级医院可选条款）第一章医院功能与任务一、依据医院

10、的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1 医院功能任务与目标符合 区 域 卫 生规划。C1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划。1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。B1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。1.1.2 制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.1.2.1 根据医院的功

11、能任务， 制定医院中长期规 划 及 年 度计划。C1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。B1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技

12、术梯队与处置能力。1.1.3.1 医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供 24 小时急危重症诊疗服务。B1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.1 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社

13、会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。1.2.1.1 坚持公立医院公益性， 把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。C1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。B1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。A1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理

14、。1.2.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等 相 关 法 律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。C1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊

15、点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。B1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。A1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。1.2.2.2 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。C

16、1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。B1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。A1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。1.2.3 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1 按照国家基本药物临床应用指南国家基本和药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基

17、本药物。C1.2.3.1.C.1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。1.2.3.1.C.2国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。1.2.3.1.C.3对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省级卫生行政部门的规定。B1.2.3.1.B.1科室对医师使用国家基本药物情况有自查。1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。A1.2.3.1.A.1持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用。1.2.4 实行分级诊疗，建立与实

18、施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1 实行分级诊疗，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。C1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。1.2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。1.2.4.1.C.3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，规范开展与基层医疗机构双向转诊工作，资料完整。B1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。A1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位。三、完成公立医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院

19、）和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院） 及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制， 有实施方案，有专人负责。C1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。B1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。A1.3.1.1.A.1持续改

20、进有成效，实现对口支援责任目标。C1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。1.3.1.2 将社区慢性病管理纳入医院目标管理。1.3.1.2.C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。B1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案的比率达到 80%及以上。A1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现全社区人口的慢性病网络管理。1.3.2 承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1 承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务， 制 订 相 关 的制度、培训方案，并有具体措施予以保

21、障。C1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。B1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。A1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求。四、应急管理1.4.1 成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.4.1.1 建立健全医院应急管理组

22、织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。C1.4.1.1.C.1有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。1.4.1.1.C.2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1.4.1.1.C.3医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1.4.1.1.C.4有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.4.1.1.C.5相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.4.1.1.C.6有信息报告和信息发布相关制度。B1.4.1.1.B.1主管部门对应急管理有检查与监管。A1.4.1.1.A.1持续改进有成效，应急管理责任落实到位。1.4.2 明确医院需要应对

23、的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.2.1 开展灾害脆弱性分析， 明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。C1.4.2.1.C.1有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序。B1.4.2.1.B.1主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有监管。A1.4.2.1.A.1持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。1.4.3 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。C

24、1.4.3.1.C.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。1.4.3.1.C.2各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。1.4.3.1.C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.4.3.1.C.4培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。1.4.3.1.C.5相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。B1.4.3.1.B.1主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。A1.4.3.1.A.1持续改进有成效，医院应急能力不断提升。1.4.3.2 医院有停电事件的应急对策。C1.4

25、.3.2.C.1医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。1.4.3.2.C.2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。1.4.3.2.C.3员工知晓停电时的对策程序。1.4.3.2.C.4供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。B1.4.3.2.B.1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。1.4.3.2.B.2定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1.4.3.2.B.3主管部门

26、定期检查与监管。A1.4.3.2.A.1持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。1.4.4 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.4.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量 应 急 物 资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C1.4.4.1.C.1有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。1.4.4.1.C.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.4.1.C.3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保效期，自查有记录。B1.4.4.1.B.1主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。A1.4.4.1

27、.A.1持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制 定 的 应 急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。C1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。1.5.1.1.C.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公

28、共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.3根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。1.5.1.1.C.4相关人员知晓应急预案相关内容。1.5.1.1.C.5定期组织应急预案培训与演练。B1.5.1.1.B.1主管部门对培训和演练有检查与监管。A1.5.1.1.A.1持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1 针对本地区人群健康状况特点，开展健康教育、慢性病管 理 与 科 普宣传，普及疾病预防等相关知

29、识。C1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识。1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。B1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。A1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。第二章医院服务一、门诊服务管理2.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1 优化门

30、诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善 患 者 就 医体验。C2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。B2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。A2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。2.1.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮

31、助患者有效就诊。2.1.2.1 公开出诊信息，保障医务 人 员 按 时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。C2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.1.2.1.C,2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。B2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。A2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。2.1.3 根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源， 做好门诊各科室之 间 的 协 调配

32、合。C2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。B2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。A2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。2.1.3.2 有门诊突发事件处置预案，并有效实施。C2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。B2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检

33、查与监管。A2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。2.1.4 开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1 开展多学科综合门诊， 方便患者就医。C2.1.4.1.C.1有开展多学科综合门诊的相关制度与流程，并落实。B2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。A2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。二、预约诊疗服务2.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。C2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制

34、度和流程，并有具体的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。B2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。A2.2.1.1.A.1持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。2.2.2 实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1 实施多种形式的预约诊疗 与 分 时 段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。C2.2.2.1.C.1医院至少

35、提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。B2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。A2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理2.3.1 完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1 完善患者入院、出院、转科、转院服务管C2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理

36、制度与流程，并落实。提供 24 小时服务。2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。B2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。A2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。2.3.2 为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危

37、重患者应优先及时办理入院手续。2.3.2.1 为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。C2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。B2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。A2.3.2.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务流程，方便患者。2.3.3 加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1 加强转科、转院患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连 续 医 疗 服务。C2.3.3.1

38、.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。B2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。A2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。2.3.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。C2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度，并落实。2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，

39、利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。B2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。A2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。四、基本医疗保障服务管理2.4.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。C2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。2.4.1.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。B2.

40、4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。A2.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。2.4.1.2 保障各类参加基本医疗保 障 人 员 的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。C2.4.1.2.C.1公开基本医疗保障服务收费标准。2.4.1.2.C.2公开医疗保险支付项目和标准。2.4.1.2.C.3向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。B2.4.1.2.B.1主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈。A2.4.1.2.A.1持续改进有成效，

41、基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障。五、患者的合法权益2.5.1 医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其权利。2.5.1.1 患方对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。C2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。2.5.1.1.C.3患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。B2.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。A2.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得

42、到保障。2.5.2 应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。2.5.2.1 向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。C2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。2.5.2.1.C.2医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续。2.5.2.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检 查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。B2.5.2.1.B.1科室有自查

43、，对存在问题有改进措施。2.5.2.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。A2.5.2.1.A.1持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。2.5.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.5.3.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。C2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。2.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。2.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人

44、泄露患者情况。B2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。A2.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。2.5.4 有保护患者隐私的设施和管理措施。2.5.4.1 有保护患者隐私的设施和管理措施。C2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。2.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。B2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。2.5.4.1.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。A2.5.4.1.A.1持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。六、

45、投诉管理2.6.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人。2.6.1.1 设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉， 及时处理并答复投诉人。C2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。2.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机制。B2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。2.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检

46、查、分析、反馈。A2.6.1.1.A.1持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。2.6.1.2 妥善处理医疗纠纷。C2.6.1.2.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。2.6.1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。B2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。A2.6.1.2.A.1持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。2.6.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.6.2.1 建立患者投诉渠道，健全投诉档案，规范

47、投 诉 处 理程序，持续改进医疗服务。C2.6.2.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。2.6.2.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。2.6.2.1.C.3建立健全投诉档案。2.6.2.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。B2.6.2.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。A2.6.2.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范。2.6.3 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2.6.3.1 对员工进行纠纷防范及处理的培训，有记录。C2.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。2.6.3

48、.1.C.2开展多种形式典型案例教育。B2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。A2.6.3.1.A.1持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。七、就诊环境管理2.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.7.1.1 为患者提供就诊接待引导、咨询服务。C2.7.1.1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。2.7.1.1.C.2有各种便民措施与服务，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助；提供饮水、电话、健康教育宣传等服务或

49、设施；有适宜的供患者停放车辆的区域。2.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。2.7.1.1.C.5工作人员佩戴标识规范，便于患者识别。B2.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。2.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。A2.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位。2.7.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。2.7.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、C2.7.2.1.C.1有清晰、规范、醒目、易懂的标识

50、，尤其与急救相关的科室与路径。B2.7.2.1.B.1根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。规范、醒目、易懂的标识。A2.7.2.1.A.1持续改进有成效，标识与服务区域功能或路径完全相符。2.7.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.7.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。C2.7.3.1.C.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.7.3.1.C.2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统。2.7.3.1.C.3住院病房整洁、安静，床单元面积符合相关标准要求。2.7.3.1.C.4有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。B2.7.3.1.B.1主管部门对医院环境状况有检查与监管。A2.7.3.1.A.1持续改进有成效，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。