血浆置换 含方法与操作流程等[特制荟萃]

1、血浆置换,李炳田,1,高等课堂,定义 原理 适应症与相对禁忌症 方法与操作流程 治疗方案 并发症的观察及护理 衍生技术,2,高等课堂,定义,血浆置换（plasma exchangPE)是将患者血液引出体外，通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的致病因子，然后将细胞成份、净化后的血浆及补充的置换液输回体内,3,高等课堂,原理,血浆置换的主要作用在于快速选择性去除病理血浆或血浆病理成分，这些物质大致归纳如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM； （2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的

2、轻链或重链 等。 （）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等,4,高等课堂,原理,PE作用机制归纳如下： （1）PE可以迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。 （2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。 （3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。 （4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视,5,高等课堂,适应症与相对禁忌症,6,高等课堂,适应症,1）神经疾患

3、：重症肌无力、格林巴利症候群、慢性炎症性脱髓鞘性多发根神经炎、多发性硬化症 （2）胶原病：系统性红斑狼疮，恶性风湿性关节炎、川崎病 （3）皮肤疾患：类天疱疮，天疱疮，中毒性表皮坏死症，史蒂文斯约翰逊综合征 （4）肝疾患：重症肝炎、急性肝衰竭、术后肝衰竭、慢性丙型肝炎 （5）血液疾患：血栓性血小板减少性紫斑病、原发性巨球血症、多发性骨髓肿 （6）肾脏疾患：局灶性肾小球硬化症 （7）其他：闭塞性动脉硬化症、药物中毒、血友病,7,高等课堂,相对禁忌症,对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 药物难以纠正的全身循环衰竭 非稳定期的心、脑梗死 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 存在精神障碍而不能配合治疗者

4、,8,高等课堂,方法,9,高等课堂,理想血浆分离方法,选择性清除致病因子，并且高效、对机体无毒副反应,10,高等课堂,血浆分离方法分类,间断离心法 离心法 非选择性 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 冷滤过 膜分离 吸附法 选择性 血浆成分分离 血浆电泳 理化特性,11,高等课堂,离心式血浆分离,机理：根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要收集某种成分,12,高等课堂,血浆成分比重,血液成分 比重 血浆 1.0251.029 血小板 1.040 ? 淋巴细胞 1.050 1.066 单核细胞 1.065 1.068 颗粒白细胞 1.070 1.095 红细胞 1.08

5、8 1.096,13,高等课堂,离心式血浆分离,血流量：6080ml/min，血浆分离量可达15ml/min 更多用于血库为临床提供血液成分，还可以治疗红细胞增多症、镰状红细胞性贫血、粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病以及血栓性疾病,14,高等课堂,膜式血浆分离,膜材料：二醋酸纤维、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、二醋酸纤维共聚物、聚砜、氯化聚乙烯、聚氟乙烯 特性：性质稳定、生物相容性好、渗透性高 空心纤维直径270370m，膜厚度50 m、孔径直径0.2 0.6m、纤维长度为13.5 26cm。该孔可允许血浆滤过，但能挡住所有细胞成分,15,高等课堂,膜式血浆分离器,一次膜分离法：用血浆分离器一次性

6、分离血浆与血细胞，血浆全部弃去，血细胞与置换液混合后回输到体内。 二次膜分离法：双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆成分分离器，大分子物质被滞留而弃去，而小分子物质与白蛋白则随血细胞一起回输入体内。优点是血容量改变小，特异性高，故所用置换量少，约为常规血浆置换量的1/4，有时甚至可完全不用，即节省了开支，又减少了感染并发症的机会,16,高等课堂,17,高等课堂,18,高等课堂,操作流程,1）开机机器自检选择模式TPE连接管路及血浆分离器预冲 （2）负荷量抗凝剂（0.5-1mg/kg） （3）根病病情设置参数 （4）连接病人 （5）监测生命体征

7、，密切观察机器运行情况（包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等） （6）生理盐水回血 （7）断开病人 （8）关机 （9）个体化封管,19,高等课堂,操作流程,血流速度：100-150ml/min 血浆分离率：20%-30% 置换速度：1000-1500ml/h 治疗时间：2小时/次,20,高等课堂,治疗方案,21,高等课堂,抗凝,有效的抗凝是治疗治疗成功的关键 肝素的剂量要个体化，对凝血机制障碍的患者，应适当减少肝素剂量。 APTT时间保持在正常的1.52倍。 过量用鱼精蛋白拮抗,22,高等课堂,置换的频度,取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓

8、度，应个体化制定治疗方案。 理论上每2448h置换1次，连续57次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM, LDL），疗程适当延长至1014次,23,高等课堂,血浆容量(PV)计算,血浆计算公式 1)血浆容量（ml）=（1-红细胞压积）b(c体重kg) b值:男性为1530，女性为864 c值:男性为41,女性为47.2。 2）血浆容量（L）=0.065体重kg（1-Hct） 血浆置换剂量是患者血浆容量的1-1.5倍，不建议超过2倍,24,高等课堂,血浆置换剂量计算,举例：男性，75kg，Hct35%，该患者血浆置换剂量是多少？ 0.06575（1-0.35）=3.2L,25,高等课堂,

9、置换液,1）血浆制品：新鲜冰冻血浆 注意补钙 （2）人工胶体：羟乙基淀粉，明胶等。 总置换量的20%，起始阶段使用；减少费用 （3）人血白蛋白 （4）晶体液,26,高等课堂,置换液,补充原则： 1、等量置换，且血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，尽量避免血容量的波动； 2、保持血浆胶体渗透压正常； 3、维持水、电解质的平衡； 4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降到临界水平以下； 5、减少病毒污染机会； 6、无毒性，不在组织内蓄积,27,高等课堂,置换液补充的方式必须是后置换,28,高等课堂,并发症,29,高等课堂,过敏反应,发生率：据文献报道12%。 原因：短时间内输入大量的血浆、对膜

10、分离器消毒剂环氧乙烷过敏（生物不相容性反应）。 预防：在应用血浆前给予地塞米松510mg或应用甲强龙或葡萄糖酸钙。 护理：治疗过程中要严密观察，如出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热时，不可让患者随意搔抓皮肤，应及时给与激素、抗组胺药或钙剂，可为患者涂擦缓解皮肤瘙痒的药物。另外，治疗前认真执行三查七对，核对血型，血浆输注速度不宜过快,30,高等课堂,低血压,原因：体外循环量多，有效血容量减少；置换与滤出速度不一，滤除过快、置换液补充过缓；疾病本身原因。 预防：置换前先输入一定量的血浆或白蛋白；血浆出量应与置换液入量保持平衡。其次要维持水电解质平衡保持血浆胶体渗透压稳定。 护理：密切观察患者生命体征，

11、每1530分钟测生命体征一次。出现头晕、出汗、恶心、脉速、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。血流速度80150ml，平均置换血10001500ml/h，血浆出量与输入血浆和液体量平衡,31,高等课堂,低钙血症,原因：新鲜血浆内含有枸橼酸钠，输入血浆过多、过快容易导致低钙血症。患者出现口唇与远端肢体麻木，及小腿肌肉抽搐等低钙表现，重者出现心律失常 预防：治疗中常规静注10%葡萄糖酸钙1020ml. 护理：严密观察有无低钙血症的表现及血生化改变，必要时给与热敷、按摩或补充钙剂等对症处理,32,高等课堂,低钾血症,主要见于白蛋白溶液，每1个血浆量置换后，血钾降

12、低25%左右。 主要导致心律紊乱。 白蛋白溶液中加入氯化钾,低血钾,33,高等课堂,出血和血栓形成,原因：血浆置换过程中血小板破坏、抗凝剂输入过多以及疾病本身所致。 预防：治疗前常规检测患者的凝血功能，根据情况确定抗凝剂剂量及用法。 护理：治疗中严密观察皮肤黏膜、胃管、尿管及穿刺点或手术切口有无出血。一旦出血立即通知医生采取措施，必要时用鱼精蛋白中和肝素,34,高等课堂,感染,原因：置换液含有致热源；血管通路感染；疾病原因引起感染。 预防：严格无菌操作。 护理：血浆置换是一种特殊的血液净化疗法，必须严格无菌操作；必须置于单间，同时做好房间的消毒隔离，家属及无关人员不得进入治疗场所,35,高等课

13、堂,药物、体内物质被清除,血浆置换可以清除与蛋白结合率高的药物如环磷酰胺、强的松、地高辛及万古霉素、体内激素、凝血因子、酶等,36,高等课堂,破膜,血浆分离器的滤器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，置换时血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜，故血流量应为100150ml，每小时分离血浆1000ml左右，跨膜压小于100mmHg.预冲时分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜的发生,37,高等课堂,PE衍生技术,38,高等课堂,二级滤过法,初级膜滤器截留分子量为300万道尔顿以上物质，次级膜滤器截留分子量为10-50道尔顿以上物质，这样第一滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二个滤器

14、，将分子量10-50道尔顿以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起回输体内，因此丢弃量极少，一般不需要或仅需要极少量的置换液,39,高等课堂,冷滤过,血浆分离器分离的血浆迅速冷却至4 C，此时形成一种冷凝胶，包括IC、球蛋白、Ig、纤维蛋白原、补体和类风湿因子，这些大分子物质因不能通过滤过膜而被弃掉，而白蛋白及其他低分子量蛋白经37复温后回输到体内.由于冷冻滤过法不需要补充白蛋白，因而每次治疗可处理达10L血浆，并可或得明显疗效。 保持容量平衡与血浆渗透压 适合治疗类风湿性关节炎与冷球蛋白血症,40,高等课堂,热滤过,该方法是为提高对血浆中的低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而设计的。已证实：从第一次血浆分离器分离出来的血浆，若先加温至40，再用离心法进行血浆成分的分离，则有助于LDL与HDL分开，从而可提高对LDL的清除率,41,高等课堂,HELP系统,原理：肝素与低密度脂蛋白（LDL）结合，在低pH状态下使LDL发生沉淀而被清除 步骤：分离后血浆与肝素缓冲液1：1混合，在pH