主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断

1、主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡,首都医科大学附属北京安贞医院 北京市大血管疾病诊治研究中心,黄连军,1,概 述,急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,aas） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。包括： 主动脉夹层（aortic dissection, ad） 主动脉壁内血肿 （ intramural aortic hematoma, imh） 主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, pau ） 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断,2,ad imh pau,3,病因和病理生理学,典型ad:

2、 发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示b型ad,4,病因和病理生理学,典型ad: 发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示b型ad,5,夹层的影像学征象,真假双腔 部位 范围 大小 内膜片 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征 ：

3、ai 心包积血 胸腔积血 缺血,6,case1,7,8,夹层破口,110例b型ad患者ct显示夹层再破口的数量 再破口数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 例数 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110,9,b型ad突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，a型ad,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累,急症指征-ai,10,急症指征-胸腔积血,11,型，中等量较高密度心包积液，值u,急症指征-心包积液（血,12,急症指征-主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型 动力型： 真腔狭窄、塌陷 静力型： 内膜片剥离至分支开口或分支腔内 分支

4、起自假腔； 分支夹层,动力型；：静力型,13,急症指征-主要分支严重缺血,主要分支受累缺血分型 动力型： 真腔狭窄、塌陷 静力型： 内膜片剥离至分支开口或分支腔内 分支起自假腔； 分支夹层,动力型；：静力型,14,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,15,冠状动脉受累,16,头臂动脉受累,17,肋间动脉受累,18,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄,19,腹腔干及肠系膜上动脉受累,20,腹腔干及肠系膜上动脉受累,21,腹腔干及肠系膜上动脉受累,22,肾动脉受累,23,肾动脉受累,24,肾动脉受累,右肾起自假腔,25,型，右肾动脉开口处可见

5、内膜片，右肾灌注较对侧差,主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差,26,tsgp前，腹主动脉（真腔）造影,tsgp后，腹主动脉及其分支供血改善,27,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,28,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,29,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,30,主动脉壁内血肿（imh）的诊断,发病机制： 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 病理学特点： 血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通,31,主动脉壁内血肿（imh）的诊断,病因：尚不清楚，可能与下列有关： 高血压

6、 主动脉粥样硬化 某些结缔组织疾病或遗传性疾病 发生部位： 降主动脉 升主动脉 前者多于后者,32,主动脉壁内血肿（imh）的诊断,影像学检查方法： ct增强:首先 mri检查 dsa：对主动脉壁显示不良 影像学表现 主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm ct上可见内膜钙化移位 没有明确内膜片 无血流灌注,33,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,imh 血肿位于中膜与外膜之间 没有明确内膜片 无血流灌注 主动脉壁环形或新月形增厚 增厚的动脉壁动态变化较ad显著,ad 血液进入中膜，于中膜内1/3处剥离 可见内膜片及内膜破口 原发破口、再破口 真假“双腔” ，存在交通 一般

7、真腔小，假腔大,慢性ad，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察,34,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,壁内血肿与典型夹层,imh,ad,35,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,ad原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察,第一次ct 示b型ad,2年后复查ct示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿,36,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,壁内血肿与主动脉粥样硬化,壁内血肿 主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm 内壁较光滑 ct上可见内膜钙化移位 临床上多表现为急性主动脉综合征,主动脉粥样硬化 主动脉壁不规则增厚 内壁不光滑 充盈缺损、多发小溃疡 钙化位于增厚的主动脉壁内

8、 有好发部位，病变多不连续 临床常无症状,37,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑， 内膜钙化移位，弓降部可见pau,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,38,主动脉壁内血肿（imh）的鉴别诊断,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑， 内膜钙化移位，弓降部可见pau,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,39,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,发病机

9、制： 粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜 病因： 高血压 粥样硬化,40,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,临床特征： 多发生于60岁的老年男性 多伴有高血压 广泛的动脉粥样硬化和钙化 发生部位：绝大多数发生于降主动脉,41,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,影像学检查方法 ct增强：首选 mri检查：对动脉壁显示不如ct dsa：用于介入治疗 影像学表现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性imh 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,42,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,影像学检查方法 ct增强：首选 mri检查：对动脉壁显示不如ct dsa：用于介入治疗 影像学表

10、现 壁在性“充盈缺损”+ 深大的“龛影” 可合并局限性imh 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,43,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,不同形态的溃疡,44,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断,不同形态的溃疡,45,主动脉穿通性溃疡(pau)的鉴别诊断,pau 病变相对局限 形态多不规则 常伴有imh,ad 病变范围广泛 真腔受压更明显（真腔小，假腔大） 可伴有imh,pau与ad,联系：pau可进展为ad；大的pau断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性ad,鉴别,46,主动脉穿通性溃疡(pau)的鉴别诊断,pau 病变相对局限 形态多不规则 常伴有imh,ad 病变范围广泛 真腔受压更明显

11、（真腔小，假腔大） 可伴有imh,pau与ad,联系：pau可进展为ad；大的pau断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性ad,鉴别,47,主动脉穿通性溃疡(pau)的鉴别诊断,pau 病变相对局限 形态多不规则 常伴有imh,ad 病变范围广泛 真腔受压更明显（真腔小，假腔大） 可伴有imh,pau与ad,联系：pau可进展为ad；大的pau断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性ad,鉴别,48,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断及鉴别,pau 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 无大量血栓包绕 可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤 破口小、 瘤腔大， 周围血栓包绕,pau与假性动脉瘤,49,主动脉穿

12、通性溃疡(pau)的诊断及鉴别,pau 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 无大量血栓包绕 可进展为假性动脉瘤,假性动脉瘤 破口小、 瘤腔大， 周围血栓包绕,pau与假性动脉瘤,50,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断及鉴别,pau 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,pau与真性动脉瘤,51,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断及鉴别,pau 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,pau与真性动脉瘤,52,主动脉穿通性溃疡(pau)的诊断及鉴别,pau 主

13、动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 可演变为真性动脉瘤,真性动脉瘤 直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊状,pau与真性动脉瘤,53,case 1,imh吸收好转,54,case 2,imh进展,55,ct示降主动脉imh破入双侧胸腔,case 3,imh破裂,56,imh吸收、ad进展破裂,男，突发胸背部剧痛，ct示a型imh，腹主动脉肾动脉开口以远ad，累及左侧髂动脉,case 4,57,imh吸收、ad进展破裂,8个月后，imh吸收，腹主动脉ad累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成,case 4,58,imh吸收、ad进展破裂,8个月后，imh吸收，腹主动脉ad累及范围同前，假腔增大，

14、其内部分血栓形成,case 4,59,08-10-6,imh吸收、ad进展破裂,3年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿,case 4,60,imh吸收、ad进展破裂,08-10-6,3年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿,case 4,61,降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，imh形成,case 5,半月后复查，溃疡和imh无明显变化,无变化,62,case 6,pau进展,63,pau进展形成夹层,男，43岁，突发胸背部痛疼入院，ct示：b型imh+降主动脉pau（红示,3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查ct示降主动脉pau进展形成ad（b型），f：假腔，示内膜原发破口，原pau处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影,64,case 7,pau进展形成假性动脉瘤,65,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能,pau破裂,case 8,case 9,66,case 11,pau形成真性动脉瘤,case 10,67,imh的预后及治疗策略,预后： 慢性：一般病情稳定或自然吸收 急性：约30 %发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉 治疗策略： 尽可能保守治疗，密切观察。 以下情况应