基础护理学第十六章 医疗护理文件

1、第十六章,医疗与护理文件记录,16,1,课程内容,第一节,医疗与护理文件的记录、保管要求,第二节,医疗与护理文件的书写,16,2,第一节,医疗与护理文件的记录、保管要求,一,常用医疗和护理文件的内容,二、医疗护理文件记录的意义,三、医疗护理文件的记录要求,四、医疗护理文件的保管要求,五、医疗护理文件的排列顺序,16,3,一、常用医疗和护理文件的内容,病历,护理记录单,医嘱本,护士交班报告,护理病例,16,4,二、医疗护理文件记录的意义,信息患者信息,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,16,5,三、医疗护理文件的记录要求,及时,准确,完整,简明扼要,清晰,16,6,四、医疗护理文件

2、的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后,必须放回,必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完,整、防止污染、破损、拆散、丢失,患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的,记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出,病区,16,7,四、医疗护理文件的保管要求,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案,应整理后交病案室，并按卫生行政部门规,定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特,别护理记录单长期保存。病区交班报告本,保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅,16,8,五、医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序,出院患者病案排列顺序,体温单,医嘱单,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和

3、检查报告,护理记录单,住院病历首页,门急诊病历,住院病历首页,出院或死亡记录,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,医嘱单,体温单,16,9,第二节,医疗与护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、出入液量记录单,四、特别护理记录单,五、病室（交班）报告,六、护理病历,16,10,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他,情况，如出入院,手术、分娩、转科或死,亡时间，大便、小便、出入量、血压、体,重等,住院期间体温单排列在病历的最前面,出院病历体温单排在最后面,16,11,一、体温单,眉栏填写,用,蓝钢笔,填写姓名、科别、病室、住院号及,日期及

4、住院日数等项目,填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月,日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年,度或月份开始，则应填年、月、日或月、日,住院日数”从入院第一天开始填写，直至,出院,16,12,一、体温单,用,红钢笔,填写“手术（分娩）后日数”，以手,术（分娩）次日为第,1,日，依次填写至十四天,为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第,一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为,分子进行填写,16,13,一、体温单,4042,之间填写,用,红钢笔,在,40,42,横线之间相应的时间格,内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院,死亡时间，时间采用,24,小时制,16,14,一、体温单,体温、脉搏、

5、呼吸曲线的绘制,体温曲线的绘制,口温为蓝,腋温为蓝,x,肛温为蓝,O,相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不,连接,如体温不升，与,35,线处划一蓝,，并在,蓝点处向下划箭头,长度不超过两小格,并与相邻温度相连,16,15,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温,重测的体温以红,O,表示，划在物理降温前温,度的同一纵格内，并用,红虚线,与降温前温度相,连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相,连,体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔,写上一小英文字母,v,verified,核实,16,16,一、体温单,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请

6、假等原,因未能测量体温的，则在体温单,40,42,横线,之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”,外出”或“请假”等，并且前后两次体温断,开不相连,需每两小时测一次体温时，应记录在,q2h,体温,专用单上,16,17,一、体温单,脉搏曲线的绘制,用红,表示，相邻脉搏用红线相连,将实际测量的脉率或心率，用,红笔,绘制于体温,单相应时间格内，相邻脉率或心率以,红线,相连,相同两次脉率或心率间可不连线,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔,在体温符号外划,O,脉搏短绌时，心率用红,O,表示，相邻心率用,红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直,线填满,16,18,一、体温单,呼吸曲线的绘制,呼吸

7、用蓝,将实际测量的呼吸次数，用,蓝笔,绘制于体温单,相应时间格内，相邻的呼吸用,蓝线,相连，在相,同两次呼吸间可不连线,呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝,，再用,红笔在其外划红圈,O,呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,16,19,一、体温单,底栏填写,用,蓝钢笔,填写，数据用阿拉伯数字记录，免,写计量单位,大便次数：记前一日的大便次数，未解大便,记,0,大便失禁记,灌肠符号用,E,表示,1,2,E,尿量：记前一日的总量,出入量：记前一日的出、入总量，分子为出,量，分母为入量,16,20,一、体温单,体重：以,Kg,计算填写，新入院应记，每周记,录一次,血压：以,mmHg(kPa,计算填入，新

8、入院病人,记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连,续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在,后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在,后面,其他：作为机动，根据病情需要进行填写,页码：用蓝钢笔逐页填写,16,21,二、医嘱单,医嘱,physicians order,是医生根据病人,病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执,行,医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行,医嘱的依据,包括,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规,护,理级别,饮食、体位、药物、各种治疗、检查,术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂,量,用药途径、时间,或次数,16,22,分级护理,护理级别,特级护理,适用对象,

9、病情危重，需随,时观察，以便进,行抢救,护理内容,安排专人,24h,护理，严密观察病情及生命体,征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗,护理措施，及时准确逐项填写特护记录备,好急救所需药品和用物做好基础护理，严,防并发症，确保安全,每,15-30min,巡视病人一次，观察病情及生,命体征变化制定护理计划，严格执行各项,诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录,做好基础护理，严防并发症，满足病人身,心需要,每,1-2h,巡视病人一次，观察病情按护理,常规护理给予必要的生活及心理协助，满,足病人身心需要,每日巡视病人,2,次，观察病情按护理常规,护理给予卫生保健指导，督促遵守院规,满足病人身心需要,1

10、5,23,一级护理,病情危重，需绝,对卧床休息,二级护理,病情较重，生活,不能自理,病情较轻，生活,能基本自理,三级护理,医院常用的外文缩写及中文意译,缩写,中,文,意,译,sos,需要时（限用,一次,prn,St,biw,qn,qm,hs,qod,qd,必要时,立刻,每周二次,每晚一次,每晨一次,临睡前,隔日一次,每日一次,缩写,bid,tid,qid,q4h,中文意译,缩写,中文意译,每日二次,id,皮内注射,皮下注射,肌内注射,静脉注射,静脉滴注,饭前,饭后,口服,停止,15,24,每日三次,H,每日四次,im,每,4h,一次,iv,每,6h,一次,ivgtt,q6h,am, AM,上午

11、,ac,pm, PM,下午,pc,中午,12,点,po,12n,午夜,12,点,DC,12mn,二、医嘱单,医嘱的种类,长期医嘱,有效时间在,24,小时以上，至,医生注明停止后医嘱方才失效,临时医嘱,有效时间在,24,小时内，应在短,时间内执行，一般只执行一次,16,25,二、医嘱单,医嘱的种类,备用医嘱,根据病情需要分为长期备用医嘱和,临时备用医嘱两种,1,长期备用医嘱：指有效时间在,24h,以上，必,要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注,明停止日期后方失效。如,prn,2,临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起,12h,内,有效，必要时用，过期未执行则失效。如,sos,16,26,二、医嘱单

12、,长期医嘱的处理方法,医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间,并签上全名,护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上,转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的,长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间,护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行,的时间，并签全名,若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执,行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内,容相一致,16,27,二、医嘱单,临时医嘱处理,医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期,和时间，并签上全名,需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执,行时间并签上全名,有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄,至临时治

13、疗本或交班记录本上。会诊、手术,检查等各种申请单应及时送到相应科室,16,28,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法,长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上,必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时,医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班,参考,临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上,12h,内有效。若过时未执行，则由护士用红笔,在该项医嘱栏内写,未用,二字,16,29,二、医嘱单,停止医嘱处理,把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停,止日期和时间,在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最,后在执行者栏内签全名,16,30,二、医嘱单,重整医嘱处理,凡长期医嘱单超过,3,张，或医嘱调,整项目较多

14、时需重整医嘱,由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下,用红笔写,重整医嘱,，再将红线以上有效的长期医,嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完,毕核对无误后签上全名,当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由,医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用,红笔写,术后医嘱,分娩医嘱,转入医嘱,等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止,医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后,的有效医嘱执行者栏内签上全名,16,31,二、医嘱单,注意事项,医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口,头医嘱,处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱,对有疑问的医嘱应查询

15、清楚后执行,医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后,签全名,16,32,二、医嘱单,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护,士交班记录上注明,凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得,贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔,写,取消,，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,16,33,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心,脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者,16,34,三、出入液量记录单,记录内容和要求,每日摄入量：包括每日的饮水量,食物中的含,水量,输液量、输血量等,每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排,出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血,咯痰）、出血量、引流量、创面渗

16、液量等，也,应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次,数外，液体以,ml,为单位记录,16,35,三、出入液量记录单,记录方法,用蓝钢笔填写眉栏各项,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次,晨,7,时用,红钢笔,记录,记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格,上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量,应各自另起一行记录,12h,或,24h,就患者的出入量做一次小结或总结,不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,16,36,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病,情的病人，以便及时了解病情变化，观察,治疗或抢救后的效果,16,37,四、特别护理记录单,记录

17、内容,患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔,出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药,物治疗效果及反应等,16,38,四、特别护理记录单,记录方法,用蓝钢笔填写眉栏各项,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次晨,7,时用,红钢笔,记录,及时准确地记录患者的生命体征、出入量等,病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗,护理措施以及效果，并签全名,12h,或,24h,就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次,小结或总结,12h,小结用,蓝钢笔,书写,24h,总结用,红钢,笔,书写,患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保,存,16,39,五、病室（交班）报告,由值

18、班护士书写的书面交班报告。其内容,为值班期间病室的情况及病人动态变化,交班内容,出院、转出、死亡患者,说明离开时间，转出,患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间,及其死亡时间,新入院或转入的病人,入科时间，病人主诉发,病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予,的治疗和护理措施及效果等,16,40,五、病室（交班）报告,交班内容,危重患者,生命体征、神志、病情动态、特殊,的抢救治疗、护理措施及其效果等,手术患者,准备手术的患者应写明术前准备和,术前用药情况等。当天手术患者需写明,麻醉种,类，手术名称及过程,麻醉清醒时间，回病房,后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使,用情况,16,41,五、病室（交班）报告,交班内容,产妇,产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切,口及恶露情况,老年、小儿和生活不能自理的病人,生活护理,情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理,其他：心理状态,睡眠情况,治疗效果,药物反应,和需要重点观察项目,注意事项及完成的事项,16,42,五、病室（交班）报告,书写顺序,填写栏目所列的各项,根据下列顺序，按床号先后书写,1,先填写当日,离开病区的患者,即出院、转出,注明转何院、何科,死亡,注明原因与时间,2,再写进入病区的患者,即新入院或转入患者