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文档简介
1、PICC病例及胸片定位分享,台州医院PICC小组 王卫珍,病例1,一般资料,患者,男,71岁,临海人,退休干部 住院号:00528760 入院时间:2009-6-2,诊断:食管中下段鳞癌术后,主诉:食管癌术后1月,患者约2月前无明显诱因出现进食哽噎感,尤以进食干饭硬食明显,无吞咽困难,无胸闷胸痛,无呕血黑便,无声嘶呛咳,无发热盗汗。 1月前在本院行检查提示食管壁局限性增厚,考虑食管癌,两肺感染,左肺多发小结节,不除外转移。胃镜:食管距门齿约之间后壁部分左侧壁隆起,糜烂。病理:(食道)鳞状细胞癌(中分化)。转上海长海医院,排除肺内转移后于.全麻下行经左胸行“食管癌根治术”。术后病理:食管高至中分
2、化鳞癌,入院时一般情况,神清,精神软,消瘦,轻度咳嗽、咳痰,无进食梗阻,但胃纳差,无胸痛胸闷,无声嘶呛咳,生命体征平稳。 入院后设胸部3D-CRT放疗,DT50GY/25F左右。并予营养补液对症支持治疗。(维生素/氨基酸/参麦针,排除置管禁忌症 于6.22行PICC穿刺置管术 选择左肘下三横指处正中静脉穿刺进针,导管送入40cm左右,送管稍有阻力,予退管至30cm,抬高肢体,后送管顺利,置入管长52cm抽到回血,局部修剪,妥善固定。 摄胸片提示:PICC导管头端位于上腔静脉内,平第5胸椎水平,输液通畅,1、上腔静脉压迫综合症 2、穿刺侧肢体已行放射治疗 3、乳腺癌术后术侧肢体 4、穿刺局部瘢痕
3、、感染 5、高凝状态、出血性疾病 6、外周无静脉(相对,6.25 PICC穿刺点上方穿刺静脉出现红、肿、痛约8*5cm,考虑机械性静脉炎,予热敷、抬高患肢,1、静脉炎发生率15.15% 贵要静脉(1-4%) 正中静脉(3-5% 头静脉(10,6.26局部红、肿、痛无好转,予硫酸镁湿敷,喜疗妥外用。局部红痛稍减轻,皮温不高,但肿胀加重,范围约10*5cm,并出现条索状硬结,机械性静脉炎的处理 热敷(每次20-30分钟,每天4次,连续3天)、冷热敷交替、硫酸镁湿敷、土豆片、喜疗妥软膏等,抬高患肢、休息,72小时不好转,拔管,机械性静脉炎原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩
4、擦刺激引发变态反应,6.27 血管B超显示:左前臂皮下置管浅静脉部分管腔血流信号消失(血栓形成?)穿刺点上方约4cm。 -请血管外科会诊 1继续喜疗妥或硫酸镁外用 2低分子肝素钙4100uih q12h;阿斯比林0.1qd口服。 3如情况加重需拔管, 但存在血栓脱落风险,禁热敷及 按摩,经抗凝治疗之后,第二天患者局部红肿热痛好转,但局部仍有轻度水肿,穿刺点渗血。 之后接连观察1周,原局部肿胀部位消退,但沿血管走行方向上方又出现条索状硬结,局部发红。 下一步如何处理? 何时拔管?(7-3,越陈旧的血栓脱落的可能性越小。 3-4个月后的血栓基本不会脱落,7.5复查血管B超,结果显示;左前臂皮下置管
5、浅静脉部分管腔血流信号消失(血栓形成?)穿刺点上方约7cm。 再次请血管外科会诊:建议拔管,但有可能造成血栓脱落的危险。 有医生建议安放滤网:可预防脱落血栓造成肺栓塞,但成本较高,放置过程中仍有风险,提示:血栓在进展,7.7决定给病人拔管。病人家属签字,请麻醉科、ICU医生到场,抢救物品准备齐全。 给病人缓慢拔管,导管拔出顺利,未出现栓塞症状。 第二天给病人进行尿激酶溶栓。 病人症状逐渐好转,该病人是血栓形成吗? 病人出现血栓的原因? 还有其他处理方法吗,静脉壁损伤,出现静脉血栓的原因,血流缓慢,血液高凝状态,备注:可发生深静脉、浅静脉血栓,发生率1-4,导管型号与置管血管内径不匹配,6.19
6、血常规 WBC 3.6*109/L,PT148*109/L 7.1血常规 WBC 3.6*109/L,PT137*109/L 凝血功能检查 凝血酶原时间、国际标准化比值正常、纤维蛋白原4.09G/L,该病人发生血栓的原因,血管壁的损伤,血小板的聚集,对管子不适应 产生静脉内膜炎,血流缓慢,血栓进展,血栓形成,处 理,拔 管,溶 栓,溶 栓,拔 管,浅静脉血栓:先溶栓再拔管。有关研究表明,浅静脉血栓附着管壁, 不易脱落。PICC管本身有防止血小板聚集的作用。 如血栓附着管端,先溶栓,后拔管,预防,合理选择导管型号 INS标准: 在满足治疗需要的情况下,尽量选择最小型号的导管。 一次穿刺成功,病例
7、2,简要病史,患者,男,46岁,因结肠癌术后1月余,要求第3次化疗入院。入院时精神软,全身淋巴结未及,无咳嗽、咳痰,无腹痛腹胀,高热39.5度,右上臂PICC管带入。患者自诉6-7在我院留置PICC管,化疗后于6-9出院。出院后3天,开始出现发热,最高温度达40度以上,反复不退。以为是感冒,在当地卫生抗炎治疗10多天无好转。于6-25来院治疗,该患者出现发热的原因,1、化疗后白细胞降低,抵抗力低下合并感染?(化疗方案:奥沙利铂+5-Fu化疗泵) 2、PICC导管感染,6-22当地血常规示:WBC13.84*109;NO :77。 入院即复查血常规,抽取血培养。 予拔除PICC导管,留下取导管头端做培养 给予抗生素治疗,6-27血培养:阴性 导管头端培养:鲁氏不动杆菌+(革兰氏阴性杆菌) 确认:PICC管感染,PICC导管感染的原因,局部维护不到位,引起局部感染而继发全身感染? (患者局部穿刺点无红、肿等感染的表现) 穿刺时污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维蛋白鞘或形成血栓是良好的细菌培养基。 没有使用无菌技术 免疫缺陷,提示导管相关感染的特点,没有其他明确的感染灶 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化
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