高血压治疗的新进展

1、血压的定义与分类 (ESH/ESC 2007,类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 120129 和/或 8084 正常高值 130139 和/或 8589 1级高血压 140159 和/或 9099 2级高血压 160179 和/或 100109 3级高血压 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,高血压患者心血管风险水平分层,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料,Reynolds K, et al. J Hyp

2、ertens 2003;21:1273,中国 美国,患病率 18.8% 36.6% 知晓率 30% 78% 治疗率 25% 68% 控制率 6% 30,中国高血压控制情况,中国目前的高血压患者数量多达2亿 重中之重应从治疗转移到预防,2014年可能启动中国高血压指南的修订,NHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertensi

3、on 2001;37: 869-874,降压治疗的目的,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗,治疗方法,改善生活方式 药物治疗,改变生活方式可降低血压或心血管风险,戒烟 减重(及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,生活方式改变与血压下降水平,六大类降压药的作用途径,噻嗪类利尿剂(D,血管紧张素受体 拮抗剂(ARB,钙拮抗剂(CCB,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI,受体阻滞剂(AB,受体阻滞剂(BB,高血压,排尿利钠,扩张血管,RAS系统,交感神经系统,RAS系统,

4、交感神经系统,五大类降压药物,噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗,降压目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下。 对于糖尿病以及高危或极高危患者（如有相关临床疾（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿），目标血压应至少降至130/80mmHg以下。 ACC 2010/i2年会ACCORDBP、INVEST和ASCOTBPLA研究均提示：强化降压并不等于优化降压，尤其在糖尿病人群，血压控制目

5、标并非越低越好。 血压变异度作为一项新的指标，在未来降压疗效评价中将占据极为重要的地位。血压变异度是卒中、心衰、心肌梗死等心脑血管事件的强预测因子；理想的降压治疗药物应在降低患者平均动脉压的同时降低血压变异度,新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压7079岁控制在135mmHg、80岁控制在140mmHg比130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低,选择改善血管功能的降压药,选择长效降压药,降低血压变异度,24小时平稳控制血压,动脉弹性增加,选择长效的、改善血管功能的降压药物是降低血压变异度的关键,利尿剂 保钾利尿剂：螺内酯 噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺 襻利尿剂：呋塞米 评价：利尿剂在高

6、血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。 利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。 2003欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物,副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。 小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或

7、）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。 吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药,常用的利尿剂,常用的利尿剂,受体阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用（主要出现在普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性阻滞剂治疗时）。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。 分类： 1.选择性1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等 2.非选择性(12)受体阻滞剂如普萘洛尔等 3.兼有受体阻滞剂作用的受体阻滞剂如阿罗洛尔

8、、拉贝洛尔、卡维地洛等。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小,常用的受体阻滞剂,受体阻滞剂,降压 比索洛尔10mg=阿替洛尔100mg=美托洛尔100mg=卡维地洛25mg 减慢心率 阿替洛尔比索洛尔美托洛尔卡维地洛,分类： 类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1） 类：硫氮卓酮类：地尔硫卓 介于类和类之间 类：苯脘胺类：维拉帕米，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20） 硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔

9、硫卓,钙拮抗剂,常用的钙拮抗剂,常用的钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 1.有较好的降压作用 2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。 3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。 4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。 5.首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害 ，但重度时需慎用,常用的ACEI,据说膦酸基有离子捕获作用，在心肌细胞浓度高，心脏保护作用强,常用的ACEI,近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血液动力学上的

10、特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用,血管紧张素受体阻滞剂(ARB,常用的ARB,受体阻断剂,常用的有选择性1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非选择性如酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性受体阻滞剂常由于对受体激活发生心动过速。 评价：降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率,降压药物应用的基本原则,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者

11、的耐受性很重要。 尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,抗高血压药用药一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，尽可能用最小的维持量以减少副作用，注意首剂低血压现象。 抗高血压药尤其是受体阻断药及钙离子拮抗剂（如硝苯地平）长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合症而出现反跳现象，

12、因此在病情控制后应逐渐减少直至停药。 长期高血压患者治疗对血压显著增高已多年的高血压患者，不宜使血压下降过快、过多，而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。 发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施(硝普钠、硝酸甘油、地尔硫卓、拉贝洛尔等,合理用药,降压药的联合应用,提出固定配比复方是治疗的新趋势 三药联合推荐：A+C+D,明确优选联合治疗方案,优化的联合治疗方案使降压治疗“化繁为简”2010.5.ASH联合应用降压药物意见书,优 先,可接受,疗效差,需注意高血压伴肝肾功能障碍时，抗高血压药物的选用,高血压伴肝、肾功能障碍时合理用药,糖尿病性肾病 非糖尿病性肾病 蛋白尿/微

13、量白蛋白尿,首选ACEI/ARB，但双侧肾动脉狭窄时应禁用，可促使急性肾衰竭；ACEI/ARB可用于轻中度肾损害 ，但重度时需慎用,钙离子拮抗剂及ARB主要由肝脏代谢，所以出现肝功能损害时需慎用或减量使用,肾功能不全时，噻嗪类利尿药会效果差，需慎用，类似情况最好选用对肾功能影响小的呋塞米,降压药物的选择,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类,相关危险因素的治疗,降脂治疗：

14、所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要 抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗,提高治疗的依从性,采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统 关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类 就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题 提供可靠的支持系统和合理的价格,总结：高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗,平稳降压(Smooth Reduction) 早期降压(Early Reduction

15、) 长期降压(Long-term Reduction) 有效降压(Effective Reduction) 联合治疗(Combination Therapy) 治疗所有相关的可逆性危险因素 (Total Risk Reduction,相关指南,2013 ESH/ESC 高血压管理指南,注重询证医学证据,1） Evidence-based medicine,注重诊室外血压,2） HBPM and ABMP,重视无症状靶器官损害的干预,3） Asymptomatic organ damage,心肾事件链 的中间阶段,靶器官损害：高血压病程中的战略关键,更新降压目标值,4） Treatment ta

16、rgets,高危/极高危患者降压目标值140/90mmHg 大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg 80y的老年患者,SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C) 80y的老年患者，SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B) 糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A,个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用,5） Combination treatment,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,降压药物的选择 2013版(包括2003

17、和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,反对以优先顺序对降压药物进行分类 优先建议选择某种降压药物基

18、于以下的情况,在特定条件下的临床研究中使用 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 副作用(以及停止用药的风险,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ESH指南对药物选择的推荐相当宽松，医生可自由选择。 药物治疗更新不大，新药研究待突破,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版指南降压达标的新方案,选择治疗方案,BP明显升高 高/极高度CV风险,BP中度升高 低/中度CV风险,单药治疗,换成 其他药物,将既往用药 加至足量,足量 单药治疗,三种药物联用,增加 第三类

19、药物,既往联合用药 增加至足量,两药联用 足量治疗,两药联用,换成 其他联合方案,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg; 或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D,C+A+D,C+A+B,A+D,F,联合治疗,单药治疗,中国高血压指南 2010,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,对象,第一步,第二步,第三步,F,F,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞