丙型肝炎防治指南中值得商讨的几个问题

1、丙型肝炎防治指南中值得商讨的几个问题传染病学教授 李梦东丙型肝炎病毒（HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症和纤维化，部分患者可发展为肝硬 化甚至肝细胞癌（HCC。中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫分会组织国内有关专家， 制定了我国丙型肝炎防治指南（下称指南） 1 ，对我国丙肝的防治起到推动和指导作用。但 是，在指南中仍有几个问题存在争议，值得提出来加以讨论。一、HCV基因组的结构特点及其亚型HCV属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA易变异。Simmonds把HCV分为6个基因型（同源性在56%72%） , 11个主要亚型（同源性74%86%）,可能还会发现新的亚型。 分型方法有型特异性引物 P

2、CR法，限制性片段长度多态性分析，线探针杂交法，测序法，基因芯片法等2。按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如 1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分布，占所有 HCV感染的70%以上。 HCV RNA基因分布结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案1。HCV基因组含有一个开放读框（ORF编码10余种结构和非结构（NS蛋白。NS3蛋白 是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性， NS5B蛋白是RNA依赖RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。当前在较保守的 5非编码区（5 NC区

3、）已证明至少有 1-a、b、c, 2-a、b、c, 3-a、 b, 4、5及6等6个大的基因型。美国大多数分离株为基因1a型（60%）及1b型（20%）3。王宇等的调查证明我国北方地区（沈阳、哈密及兰州）3型感染率为 30%50%，南方地区（南京、南宁、成都）则以 2型感染为主（ 90%100%）,而杜绍财等的报告则认为北 方（北京、 西安） 2型感染者为 80%85%, 3型感染者为 15% 19%；南方（重庆、 武汉、 广州、广西）2型感染者为80%100%, 3型感染者为013% 4。指南中认为我国1b型（约占60%80%）和2a型较常见，其中以1b型为主，某些地区有 1a、2b和3b报

4、道，6 型主要见于香港、澳门地区及南方边境省份,在“指南”中提到有3c 型,是很特殊的 1。而且指出我国以1b型为主，显然与以往的结果出入较大。这种研究方法的不同，所得结果 的混乱局面，使人很难进行评估。 当前已经明确的是被 HCV基因1型感染的患者，经治疗后 SVR率显然不如基因2型或3型感染者的治疗效果。 深入研究影响HCV感染者治疗效果的宿 主因素具有重要的实际意义。、丙型肝炎的流行概况及诊断方法（一）急性丙型肝炎的诊断 诊断依据主要是：1. 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和有季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿 大，部分

5、患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。3. 实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述 1 3 3 或 2 3 者诊断成立。（二）慢性丙型肝炎的诊断1. 诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检 查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染HCV每年新发丙型型肝炎病例 约 3.5

6、 万例。我国血清流行病学调查资料显示我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2 %,各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方（ 3.6 %）高于南方（ 2.9 %）,西南、华东、华北、西北、 中南和东北分别为 2.5 %、2.7 %、3.2 %、3.3 %、3.8 %和4.6 %。抗-HCV阳性率随年龄增 长而逐渐上升，由1岁组的2.0 %至5059岁组的3.9 %。男女间无明显差异1。（三）确立丙型肝炎的实验室诊断1. 血清生化学检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一

7、定平行。慢性丙型肝炎患者中，约 30% ALT水平正常，约40% ALT水平低于2倍正常值上限。虽 然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。2. 抗-HCV检测抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。 用第三代 EIA 法检测丙型肝炎患者， 其敏感度和 特异度可达 99%，因此，不需要用重组免疫印迹法（RIBA）验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性或假阴性。因此，HCVRNA佥测有助于确诊这些患者是否

8、合并感染HCV。3. HCV RNA 检测在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNAK平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在5X 1045 X 106拷贝/ml。但同一名患者的血液中 HCV RNA水平相对稳定。（1） HCV RNA定性检测：以核酸扩增试验（NAT直接检测血清中 HCV RNA定性试验， 是检测血清中有无 HCV RNA存在。应用最多的是 RT-PCF技术，经FDA批准的手工或半自动 PCF分析技术检测低限为 50100IU/ml。近来转录介导的扩增试验 （TMA可达510IU/ml。 这些HCV R

9、NA定性技术的特异性超过98%。我国SDA批准的实时荧光 PCR已被广泛用于临床检测，这类试验特异、价廉，防污染好，灵敏度为1X 103拷贝/ml，应注意病毒低水平时实验稳定性稍差。在临床应用中PCF技术单项阳性的定性结果可以确诊HCV感染。但单项阴性结果可能是由于病毒水平的短暂下降， 应进行随访。此外， 尚应注意， 由于运输和保存不 妥，可由阳性结果转变成阴性。操作的污染，则可出现假阳性2。对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过 HCV RNA定性试验确证。（2）HCVRNA定量检测：定量聚合酶链反应（ qPCR、分枝DNA（bDNA、实时荧光定量PCR法均可检测HCVRNA病毒载量。

10、国外HCVRNA定量检测试验盒有 PCR扩增的Cobas V2.0、 SuperQua nt、LCx HCV RNA定 量分析法等，但 bDNA 的 Versa nt HCV RNA2.0 和 3.0 定量分析 法应用较为广泛。HCV定量试验可精确地检测血清中HCV的载量，是预测和观察抗病毒效果的重要指标。由于各种定量分析技术的结果有一定差异性，世界卫生组织（WHO 已在建立HCV核酸定量检测标准，是以“ IU ”来表示。目前各试验的低限为30615 IU/ml，高限为5000 0007 700 000IU/ml 。若检测数超过上限，则应稀释 10100倍再检测 2。国内的实 时荧光定量PCR

11、法获得国家食品药品监督管理局（SFDA的正式批准。不同 HCVRNA定量检测法可用拷贝 /ml 和 IU/ml 两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换 算公式，如罗氏公司 Cobas V2.0 的 IU/ml 与美国国立遗传学研究所的 SuperQuant 拷贝数 /ml 换算公式是：IU/ml = 0.854 X拷贝数 /ml + 0.5381。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展无绝对相关性，但可作为抗病毒疗 效评估的观察指标。在 HCVRNA佥测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。国内著名学者姚光弼教授综述文章指出5血清内HCV病毒测定的方法各异，为了使检

12、测结果便于对比，WHO制定了统一的国际单位（IU），几种国际上常用的检测灵敏度及与IU的换算见表1,2 。表1 HCV RNA定量的国际单位检查方法转换Amplicor TM HCV Monitor v 2.01 IU/ml=0.9copies/mlCobas Amplicor TM HCV Monitor v 2.01 IU/ml=2.7copies/mlVersa nt TM HCV RNA 3.0 Qua ntitative Assay1 IU/ml=5.2copies/mlLCxtm HCV RNA 3.0 Qua ntitative Assay1 IU/ml=3.8copies/ml

13、Super Quant1 IU/ml=3.4copies/ml表2几种HCV RNA定量检测的比较检查方法最低检出值（线性范围）罗氏 Amplicor TM HCV Monitor v 2.050 IU/ml罗氏 Cobas Amplicor TM HCV Monitor v 2.0600 IU/ml （600 5 000 000 IU/ml 线性）拜耳 Versa nt TM HCV RNA 3.0615 IU/ml （615 7 700 000 IU/ml 线性）雅培 LCxtmHCV RNA Quantitative Assay25 IU/ml （25 2 630 000 IU/ml 线

14、性）NGI Super Qua nt30 IU/ml （30 1 470 000 IU/ml 线性）在美国当前已被 FDA批准的HCVRNA定性试验有两种 PCR技术：（1） Amplicor Hepatitis C virus Test， version 2.0 ； （ 2） Cobas Amplicor Hepatitis C virus Test， version 2.0. 这两种试剂皆罗氏公司产品，其检验范围较低，大约为 50IU/ml。另外还有一些尚未被批准 的市售试剂也在一些实验室应用HCV RNA定量测 定可以用转录 介导的 靶扩增（transcription-mediatedt

15、argetamplification, PCR TMA 或信号扩增技术（signal amplification）如分支 DNA 测定（bra nched DNAassay），当前已被 FDA批准的仅有定量试验是 Versa nt HCVRNAversio n 3.0 （拜耳公司）。然而，目前各实验室所用的方法及试剂并不统一（表 3），很难把各家所得资 料进行比较，所以应将检验结果加以标准化，均以国际单位报告为好，例如，用上述拜耳公司的Versa nt HCV RNA定量测定，5.2copies/ml ，相当于1IU，其检验值变动范围是 615 700.000 IU/L 。国内一些学者1、2、

16、5仍习惯用IU/ml表示，相差甚大，可能是引用资料来源 不同所致（或可能有误，请对表1、2、3前边有的内容进行比较）。总之，用一种方法动态观察HCV RNA的变化，远比单独一次报告的结果更有意义，国内的实时荧光定量PCR法已获得正式批准并已广泛用于临床，其特异性好、价廉、防污染好，灵敏度为1 X103copies/ml。血清中HCV RNA定量测定试剂3试剂1 IU/L转换形技术名称检测值变动范围(IU/L )#Amplicor HCV Mon itor version2.00.9copies/m手动竞争性rt-PCR600 500 000（HCV监测扩增样本，罗氏）Cobas Amplico

17、rMonitorHCV# c aversion 2.0半自动竞争性600 500 0002.7copies/mrt-PCR（Cobas HCV RNA监测扩增样本,615 700 000罗氏）半自动分支DNA测5.2copies/m#Versa nt HCV RNA version 3.025 2 630 000Quan titati on assay半自动竞争性(Versa nt HCV RNA 定量测定样3.8copies/mrt-PCR30 1 470 000Lex HCV RNA定量测定，雅培半自动竞争性rt-PCRSuperQua nt3.4copies/ml（超级定量试剂，国立基因

18、研究所）三、抗HCV台疗的药物及其疗效对HCV感染者治疗的目标是防止HCV感染持续及其并发症，最佳的成效是根除感染。因此，治疗应答常常以HCV RNA的检测结果为标志。出现持续的病毒学应答（sustai nedvirologic response ，SVR时，认为病毒已被清除，其标准是用敏感的检测方法，在治疗 结束时以及6个月之后，血清中 HCV RNA已不存在。在某些研究中，将HCV RNA在治疗12周时或此前下降2-logs （对数级）或转为阴性，定为早期病毒学应答（early virologicresponse， EVR，在治疗结束时持续检测不出病毒称为治疗终末应答（end of tre

19、atmentresponse，ETR ,虽出现SVR但终止治疗后，再次测到HCVRNA称为复发。有些患者治疗期间及治疗结束后 HCV RNA水平恒定，可考虑为无应答者（nonresponder），而有些患者在治疗后HCVRNA水平下降（ 2 logs ），但并未转阴者，可认为是部分应答（partial response ） 3。干扰素（IFN）a是抗HCV的有效药物，包括普通 IFN a、复合IFN和聚乙二醇（PEG 化干扰素（ PEG-IFNa）。后者是在IFN a分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN a注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血液浓度。

20、复合IFN 9相当于普通IFNa 3MUoPEG-IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗HCV治疗方案，其次是普通IFN a或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN a。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNa -2a （180 ）或PEG-IFNa -2b （1.5旧/kg ）每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答（SVR率可达54 %56%;普通IFN a （ 3MU肌内注射每周3次联合利巴韦林治疗 48周的SVR率稍低，为44%47%;单用PEG-IFNa -2a或普通IFN a治疗48周的SVR率分别仅为 25%39%和12%19%。 我国的

21、临床试验结果表明，PEG-IFNa -2a （180 ） 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5 %，其中基因1型患者为35.4 %，非基因1型患者为66.7 %。因此，如无利巴韦林 的禁忌症，均应采用联合疗法1。丙肝患者治疗前应检测 HCV基因型，他能决定药物治疗的剂量和疗程，以丙肝标准治疗（PEG-IFN a加RBV 800mg/d联合治疗）为例 24周的疗程，对基因2、3型患者的SVR很高（70%80）。相反，基因1型患者发生SVR仅40% 50%，需 48 疗程，联合 RBV 1 000 1 200mg/d 2。美国FDA已批准两种 PEG IFN应用于临床，即 M 40 0

22、00的PEG-IFNa-2a（PEGasys,罗 氏公司）及M 12 000的PEG-IFNa -2b（PEG-intron, 先灵公司），这类产品皆将干扰素与无活 性的聚乙二醇共价结合， 以增长其半寿期， 降低肾脏对它的廓清率， 故每周皮下注射一次即 可，大量随机对照研究中均证明有较高的SVR率，两种制剂中何者的效果更好，目前尚无报道，所有前瞻性治疗研究均证明患者治疗前HCVRNA水平较低，HCV基因型非1型（其中绝大多数为基因型 2或3，少数患者为基因型 4、5或6）的感染者，年龄较轻V 40岁者、体 重未超标（v 75kg ）者，并且为发展成桥形纤维化及肝硬化的疗效较好，在两组用PEG-

23、IFNa -2a加RBV联合治疗研究中，基因1型感染者的SVR为42 %46%，基因2或3型者的SVR达76%及82%。基因1型患者及高病毒负荷量（2X 106copies/ml ）,相当于 8006000IU/ml ,接受联合治疗后 SVR为41%,而基因1型低病毒负荷量者 （w 2X 10 copies/ml ） 用同样方法治疗，其SVR为56%,反之，基因2或3型感染者高病毒负荷量者的 SVR为74%, 低病毒负荷量者则为 81%3。国外文献认为HCVRNA的定量检测和基因分型对决定治疗的方针很重要。对基因2型和3型患者，用 PEGIFN加利巴韦林（800mg/d）,疗程24周。对基因1

24、型和4、5、6型，PEG IFN 加利巴韦林（ 1 200mg/d ）疗程 48 周。在疗程结束和停药 6 个月后，如血清 HCV RNAV 50IU/ml ,表示病毒已被清除,此处把基因4、 5、 6型与 1型者列为一组 5。上述美国肝病协会的意见与我国“指南”中似乎皆把HCV亚型的非1型疗效较好者，疗程可短些（ 24 周）。而且我国患者的疗效似略低于国外报道的疗效,其原因颇值得研究。四、丙型肝炎治疗的禁忌证及适应证急性HCV感染而且症状明显者（例如有轻度黄疸），大约有52%85%的患者可于12wk内自发的清除病毒，因此他们建议对急性HCV感染者的治疗应延迟到发病第12周之后3,此点与我国专

25、家的意见1是有差别的。美国的方案中明确提出对18岁以下慢性HCV感染者的治疗应个别慎重地加以权衡，对3岁以下儿童的治疗是禁忌的。他们提出的HCV感染者抗病毒治疗的适应证如表 4。HCV感染者母亲所生婴儿 HCV的筛查和诊断不能依赖抗HCV检测，而是HCV RNA这是由于母亲的抗HCV-IgG可经胎盘传胎儿，不管是否传播，抗HCV-IgG分娩后几个月至半年内 仍为阳性。如果发生了病毒传播,一般是宫内传播（国内母婴传播率为23% 40%）,在分娩后或稍后几天，在婴儿血液中即可检测出HCVRNA有的可自身清除，其比例较成人为高, 有的则可发展为慢性 HCV感染或慢性丙型肝炎，如果一年后抗HCV水平仍

26、较高，要考虑慢性 化，可通过HCV RNA来证实2。表4应接受治疗的HCV慢性感染者的特征（HCV RNA匀为阳性）同年龄至少18岁ALT升高肝活检证明有慢性肝炎，有明显纤维化（Metavir计分2, Ishak计分3）1 代偿性肝病（血清总胆红质v1.5mg/dl , INRv 1.5，白蛋白3.4g/dl ，血小板计数75OOO/mmf,无肝性脑病，无腹水）血液及生化指标尚可（HB男性13g/dl，女性12g/dl，中性粒细胞计数不低，肌酐v1.5mg/dl ）有抑郁症史，但患者目前情况控制较好愿意接受治疗，并遵守治疗规定1 , 1 一INR-国际正常化比值（in ternatio nal normalized ratio）有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFN a单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。但迄今为止美国FDA尚未正式批准IFN治疗 儿童HCH从理论上讲，如无禁忌给儿童CH*疗是合理的。有报道 511岁儿童61例，用PEG-IFNa -2b 3 MU/m 2体表面积联合利巴韦林 815mg.kg-1 .d-1，总的SVR为38%（基因 1型为31%）利巴韦林15mg/kg的效果优于低剂量组 呵。在“指南”的禁忌症中（表5）未明确提出有关儿童急性感染或慢性感染者的治疗问题，值得进一步考虑。表5抗HC