医疗机构执业许可证有效期延续申请书

1、v1.0可编辑可修改医疗机构执业许可证有效期延续申请书申 请 人：XX医院（盖章）申请时间：2010年 09 月 30 日福建省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称XX 医院许可证有效期至X 年 X月 X 日1v1.0可编辑可修改登 号（医 机构代 ）所有制形式全民集体私人中外合 合作其他（ 3）隶属中央属省、自治区、直 市属直 市区、省 市、地区（盟）属省 市区、地 市属 （旗）属街道 事 属 （ ）属村属其他（ 3）主管 位名称： XX医院 性 政府 非 利性非政府 非 利性 利性（ 3）服 象社会 内部境外人 社会 +境外（ 4）医 机构地址： XXX ： XXX 真： XXX 政 ： X

2、XX法姓名： 三性 ：男女主姓名：李四性 ：男女定出生年月： X 年 X 月 ： XX要出生年月： X 年 X 月 ： 床代 ：院 称： XX负 ： 副院 称：主任医 表责最高学 ：本科最高学 ：本科人人占地面 M2建筑面 M2其中 用房面 M2 金 万元固定 金万元流 金万元注册 金万元服 方式 急 住院家庭病床巡 其他床位数：张牙科 椅数：张核准的 科目：内科、外科2v1.0可编辑可修改人员情况其他技术人员数行政后勤人员职工总数：其中卫生技术人员数：数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中 医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医主任西医师副主任西医师主治西医

3、师住院西医师助理医师医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医其他技师其中：助产士其他技士其中：结合医师营养师营养士其他卫技其他中医其他初级其中：一技之长人员卫技人员中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教3v1.0可编辑可修改人员人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师

4、主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其它人高级职称中级职称无职称员工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：4v1.0可编辑可修改医疗机构执业期间业务开展情况5v1.0可编辑可修改上一年度业务工作概况门诊治急诊诊疗入院出院平均开实际占用实际开放服疗人次人次人次人次放床位数总床日数总床日数务出院者出院者床位周转床位使用家庭占用总平均住出诊人次次数率（ %）病床（张）量床日数院日业务收业务补助专项捐款贷国家拨款集资其它收入入补助款来源经常性（万元）专款拨款门诊药品费检查费手术费挂号诊疗其他收入分类费费（万元）住院收入药品费检查费手术费床位诊疗其他分类（万费费元）人员开支消耗大型支出基本离退休药品设备品购维其他奖金补贴人员经购置购置仪器（万元）工资置修费折旧平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天