患者的皮肤管理

1、卧床患者的皮肤管理,皮肤管理的高危人群,老年人,神经系统疾病患者,肥胖或消瘦者,使用镇定剂的患者,水肿患者,疼痛患者,石膏固定患者,营养不良、贫血及糖,尿病患者,大、小便失禁患者,发热患者,因医疗护理措施限制不能活动患者,引起皮肤问题的原因,评估,患者的皮肤,管理,预防措施,不同时期压疮的护,理目标,引起皮肤问题的原因,全身营养情况差,病情危重，抵抗,力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及,多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋,白水肿，当血清白蛋白低于,35g/L,者,发生压疮的可能性是正常的,5,倍,引起皮肤问题的原因,被动或被迫卧位,卧床患者局部组织长期受,压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死,皮肤

2、发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引,起局部改变，形成压疮。患者意识障碍，自,主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位,如护理不当，常会发生骨隆突出皮肤水泡或,破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明,显，卧床时易受压，全身任何一处皮肤均为,压疮好发部位,引起皮肤问题的原因,会阴部潮湿，分泌物的刺激,留置导尿患,者常有尿管周围溢尿现象；严重低蛋白,水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这,样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破,损。大便失禁和腹泻患者，由于粪便反,复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及,肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态,易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血,甚至继发感染,引起皮肤问题的原因,约束带的使

3、用,对于神志不清、剧,烈烦躁的患者，都采用约束带来,保护性制动。由于使用不当，患,者不配合，而引起的约束部位皮,肤损伤,引起皮肤问题的原因,气管插管和气管切开患者固定带的使,用,气管插管和气管切开患者因口,鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出,分泌物及痰液，而污染固定带，使,固定带变脏、变硬，如不及时更换,引起患者颈部皮肤破损,引起皮肤问题的原因,冷热疗的使用,使用冰毯机物,理降温和热疗使用热水袋的患,者，由于全身情况差，循环差,患者感觉、知觉不灵敏，容易,引起皮肤损伤,评估,评估,对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人,进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮,肤情况，检查时注意保暖，

4、观察头面部、耳后、颈部,胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿,淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等,在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果,压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素,评估总分,16,分者应填写压疮评估表并报告护士长,向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理,措施等，让患者及家属理解，取得配合,评估,Norton,评分,Norton,评分总分,20,分,12-14,分提示中度危险；评分在,分提示高度危险,14,分或发生压疮的要采取适,患者入院时初次进行压疮危险因素评估,评分在,12,诺顿评分,当的干预措施，于床尾悬挂“预防压疮,标示，记录观察皮

5、肤受压情况，同时根,据患者实际情况采取适当的压疮防范措,施,评估,每日评估,每日交接班，管床护士,接班护士、护士长床头交班,时逐一对每位病人进行皮肤,评估并检查皮肤护理措施落,实情况，随时进行整改,评估,每周、每月评估,每周、每月护士长到科室对压疮预防,治疗方案及护理措施进行检查并提出意,见。对不可避免已发生压疮的病人，护,理部,24 h,内组织压疮护理小组进行会诊,并根据该病人的具体情况制订预防措施,及治疗方案，同时把该病人列为重点监,控对象,不同时期压疮的护理目标,期压疮,护理目标：保护皮肤,促进血运,期压疮,护理目标：促进上皮爬行,保护新,生上皮组织,期、期压疮,护理目标,清除腐肉，减少

6、,死腔,促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼,肌腱,或肌肉，控制感染,可疑深部组织损伤期,护理目标：保护皮肤，观,察发展趋势,不能分期,护理目标,清除焦痂和腐肉,预防措施,体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病,人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防,病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的,应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时,间不应超过两小时，必要时每,30,分钟翻身一次，翻,身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁,干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及,时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内,衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟,等可使用爽身粉

7、。在骨突部位垫好软枕，减少压力,过于集中,减少骨突出部位的压迫：用软,枕、柔软的充气垫圈、海绵等,物品架空骨突部位。垫圈充气,应,1,2,或,2,3,满，不可充气过,度，也可用气垫床等,预防措施,避免外伤：清除床面座椅上的异物，及,时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划,伤感染皮肤,加强营养：营养不良的病人，因皮肤对,压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮,所以要注意增加高蛋白、高热量、高维,生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白,血症,预防措施,鼓励病人活动：鼓励病人在不,影响疾病治疗的情况下，积极,活动，防止因长期卧床不动而,导致的各种并发症，让病人参,与自己力所能及的日常活动,采用动静综合的休息方式

8、,对不可避免发生压疮的病人，当,班护士填写报表汇报护士长，护士,长复评后报告护理部，护理部在,24,h,内组织压疮护理小组进行会诊,并根据病人个体化提出治疗方案及,护理措施,压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护,理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断,提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程,序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施,准确、及时到位，使各项护理工作落实到实处,通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录,及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护,理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理,质量得到了长效持续改进,关联知识,被动体位：指患者,不能自主,的调整或,变换肢体的,位置,是

9、疾病较重的体征,强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被,迫采用某种体位的体征,关联知识,摩擦力是两个表面接触的,物,体,相互运动时或有运动趋势,时互相施加的一种物理力,接触面,产生的阻碍相对运动,或相对运动趋势,的力,关联知识,剪切力是指血流与血管内皮,间的摩擦力,其与血液特性,血流速度和血管形态有密切,关系,环周力决定于血压水平,和动脉内径,关联知识,剪切力,引起相反方,它作用于皮肤,引起组织相对移位,切断较大区域的,因此,剪切力比垂直方向的压力更具,剪切力是引起压疮的另一个原因,是指施加于相邻物体的表面,向的进行性平行滑动力量,深层,血供,危害,傷,口,伤口评估记录,创面的大小、深,度以及组织丢失量的估计,測量傷口,二维面积,长宽,测量最长和最宽处,顺着身体纵轴的方,向为长，相对的为,宽度使用测量尺,每次使用相同的工,具,記錄,長,長,寬,傷,口,評,估,三维面积,长宽深,测量工具：探针、棉棒、换药钳,測量傷