呼吸系统疾病患儿的护理概述

1、呼吸系统疾病患儿护理,概述,小儿呼吸系统疾病种类 上、下呼吸道急、慢性感染 呼吸道变态反应性疾病 胸膜疾病 呼吸道异物 先天性畸形 肺部肿瘤,概述,急性呼吸道感染 占门诊量 60% 占住院量 60% 全世界(5岁)肺炎死亡350万/年 占5岁儿童总死亡率的28% 我国 (5岁)肺炎死亡35万/年(10%) 第一位死亡原因,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法,上、下呼吸道分界与组成 分界线 喉环状软骨下缘 上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉 下呼吸道 气管、支气管、毛细支气管、 呼吸性细支气管、肺泡管 和肺泡,不同儿童呼吸频率,新生儿40-44次 1个月-1岁30次 1-3岁24次 4-7

2、岁22次 8-14岁20次 婴幼儿以腹膈式呼吸为主，以后出现胸式呼吸，7岁后为混合式呼吸,小儿上呼吸道解剖特点,小儿下呼吸道解剖特点,其 它,呼吸系统解剖特点决定了小儿呼吸道感染发生率高，并发症多,小儿呼吸系统解剖特点,小儿呼吸系统生理特点,小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平 呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见 肺活量低,小儿呼吸代偿功能差，易发生呼吸衰竭,小儿呼吸道免疫能力低,易发生反复呼吸道感染,非特异性免疫功能较差 特异性免疫功能较差,小儿呼吸道免疫特点,检查方法,体格检查 视诊 呼吸频率改变 发绀（cyanosis） 吸气时胸廓软组织凹陷 其他 听诊 吸气喘鸣和呼气喘息

3、（inspiratory stridor and expiratory wheeze） 哮鸣音 不固定的中粗湿啰音 固定的细湿啰音,血气分析 反映气体交换和血液酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据 PaO250mmHg 呼吸衰竭 SaO285,检查方法,肺脏影像学 胸部平片 胸部透视 胸部CT 胸部MRI,检查方法,儿童纤维支气管镜,检查方法,肺功能检查,检查方法,急性上呼吸道感染,概述,是指由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒” 主要侵犯鼻、鼻咽和咽部 小儿最常见的疾病,病因,病原 病毒 90% 细菌 肺炎支原体 危险因素 营养障碍 免疫缺陷 被动吸烟 护理不当 气候改变 环境不良,

4、临床表现,症状 局部症状 全身症状 体征 咽部充血 扁桃体肿大 淋巴结肿大 皮疹,两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎 咽结合膜热,临床表现,并发症,邻近组织炎 结缔组织病,实验室检查,病毒感染 细菌感染,诊断和鉴别诊断,流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎,治疗,一般治疗 注意休息 居室通风 多饮水 控制感染 抗病毒药物 抗菌药物 对症治疗 退热药 镇静药,急性支气管炎,概述,是指由各种致病原引起的支气管黏膜感染，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎 常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现 儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见,病因,病原 病毒 细菌 混合感染 危险因素

5、免疫功能低下 特应性体质 营养障碍 佝偻病 支气管局部结构异常,临床表现,症状 上呼吸道感染症状 咳嗽 发热、呕吐及腹泻（婴幼儿） 体征 双肺呼吸音粗糙 不固定的干啰音和中粗湿啰音,临床表现,过敏病史,婴幼儿喘息性支气管炎,哮喘,治疗,一般治疗 变换体位 多饮水 控制感染 一般不采用抗生素 内酰胺类抗生素 大环内酯类抗生素 对症治疗 祛痰药 止喘 抗过敏,肺炎,基本要求,了解小儿肺炎的分类 熟悉小儿支气管肺炎的病因、病理生理 掌握支气管肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断 熟悉支气管肺炎的并发症与治疗 了解几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点,概述,定义 肺炎(pneumonia)是指不同病原体或

6、其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症 是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因,概述,临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音 重症：累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状如中毒性脑病、中毒性肠麻痹等,分类,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,分类,根据病理及X线 支气管肺炎 (Bronchopneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia,分类,按病因分 细菌性肺炎 40 病毒性肺炎 40% 支原体肺

7、炎 15 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 其他肺炎,分类,按病程分 急性肺炎 3个月,分类,按病情分 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia,分类,按临床表现典型与否分 典型性肺炎 非典型性肺炎,分类,按肺炎发生地区分 社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia,分类,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类 病原体明确按病因分类，有助于指导治疗 否则按病理分类,支气管肺炎(Bronchopne

8、umonia,概述,是小儿最常见的肺炎 尤以婴幼儿为多 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症,病 因,病原体 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、腺病毒 （ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌,病 因,易感因素 肺组织发育不健全 免疫功能低下,病 因,诱 因 气候突变 护理不当 通风不良 某些疾病因素 先天性心脏病 佝偻病 营养不良等,病理,肺组织充血，水肿，炎性浸润 细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎 以间质受累为主，

9、也可累及肺泡,病理生理(Pathophysiology,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变！） 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值0.8 管腔狭窄，使进出交换的气体量 高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管充血水肿渗出,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,气促、紫绀,中细湿 啰音,发热,咳嗽,重症肺炎的病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒

10、性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性、呼吸性、混合性） 稀释性低钠血症,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,临床表现(Clinical Manifestation,主要症状和体征 发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 全身症状:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 呼吸增快：频率快 三凹征 鼻扇 发绀 (

11、cyanosis) 肺部固定的中细湿啰音(widespread rales) 其他不典型表现,临床表现,咳嗽,固定湿啰音,轻型肺炎,较频 刺激性干咳 极期略减轻 恢复期有痰 口吐白沫,气促,临床表现,消化系统,酸碱平衡,重型肺炎,食欲不振、呕吐、腹泻 中毒性肠麻痹 消化道出血,神经系统,并发症：脓胸、 脓气胸、肺大泡,临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸极度困难 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,临床表现,中毒性心肌炎 烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭 呼吸加快 60次/分、呼吸困难

12、 心率增快 180次/分 极度烦躁不安、明显发绀、面色苍白或发灰、指（趾）甲微血管再充盈时间延长 心音低钝、奔马律,颈静脉怒张 肝脏进行性增大 2 cm 少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,临床表现,脑水肿 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 球结膜充血，前囟隆起 中毒性脑病 昏睡、昏迷、惊厥 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不整，呼吸心跳解离 有脑膜刺激征，脑脊液压力增高，余正常,神经系统,临床表现,中毒性肠麻痹 频繁呕吐 严重腹胀 呼吸困难加重 肠鸣音消失 消化道出血 大便隐血阳性 柏油样便 呕吐咖啡样物,消化系统,临床表现,DIC 血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤、黏膜及胃肠道出血,临床表现

13、,脓胸（empyema) 胸膜化脓病变 高热，呼吸困难加重, 患侧呼吸动度受限, 语颤减弱, 叩浊, 呼吸音减弱 脓气胸(pyopneumothrorax) 脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸 肺大疱(pneumatocele) 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱 其他 肺不张 肺脓肿 化脓性 心包炎 败血症 等,并 发 症,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,肺脓肿示意图,实验室检查 (Laboratory Findings,血象,病原学 检查,X线检查,辅助检查,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的 点状或小片絮状阴影，可融合成片 并发症表现：脓胸，脓气

14、胸，肺大疱，肺脓肿,X线检查(Chest Roentgenogram,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,细菌 培养与涂片（痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等） 其他：对流免疫电泳、试管凝集试验、鲎珠溶解物试验 病毒 病毒分离和血清学试验 快速检测 其他 肺炎支原体 衣原体,病 原 学 检 查,血常规 细菌 WBC增高 N增高 病毒 WBC正常或降低 L增高 病原学检查 病毒分离鉴定，咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。 C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高,外周血检查,治 疗 (Tr

15、eatment,综合疗法 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防治并发症,治疗原则,一般治疗,加强护理 保持呼吸道通畅 液体疗法 支持治疗,病毒 目前无特效的抗病毒药 常用有三氮唑核苷，干扰素 细菌 原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足 量，足疗程；联合用药，重症静脉用药 常用抗生素：青霉素、头孢类、大环内酯类 疗程 普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天 金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周 肺炎支原体 10-14天,控制感染,抗生素的选用,适应症 中毒症状明显 严重喘憋 脑水肿 感染中毒性休克 胸膜渗出,糖皮质激素的应用,给氧 退热镇静 止咳平喘 心力衰竭：镇

16、静，吸氧，强心，利尿，扩管 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,对症治疗,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,佝偻病 贫血 营养不良,并存症治疗,血浆 静脉注射用丙种球蛋白,生物制剂治疗,预 防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,健康史 反复呼吸道感染，麻疹、百日咳等呼吸道传染病史；出生史；疫苗接种；生长发育史。 身体状况 发热、咳嗽、咳痰，呼吸心率增快、肺部啰音、气促；循环、神经、消化系统受累的临床表现；血常规、胸部X线、病原学等检查结果。 心理社会状况 住院的经历，家庭经济情况，焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现,护理评估

17、,气体交换受损 与肺部炎症有关。 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、体弱、无力排痰有关。 体温过高 与肺部感染有关。 营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关。 潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,常见护理诊断/问题,环境调整与休息 氧疗 保持呼吸道通畅 维持体温正常 营养及水分的补充 病情观察 健康教育,护理措施,环境调整与休息 保持室内的空气新鲜。 室温1822，湿度55%60%为宜。 嘱患儿卧床休息，减少活动。 被褥要轻暖，穿衣不要过多。 勤换尿布，保持皮肤清洁。 各种处置应集中进行,护理措施,氧疗 气促、发绀患儿应及早给氧； 一般采用鼻前庭导管给氧，

18、氧流量为0.5L1L/min； 缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L4L/min； 出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器； 吸氧过程中经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理,护理措施,保持呼吸道通畅 体位：可取半卧位或高枕卧位，胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位。 有效的咳嗽和体位引流： 超声雾化吸入： 用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度,护理措施,维持体温正常 每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l2小时测量一次。 体温超过38.5时给予物理降温或药物降温。 加强口腔护理。 多饮水。 皮肤护理,护理措施,营养及水分的补充 高热量

19、、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物。 耐心哺喂，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。 进食确有困难者，可按医嘱静脉补充营养。 鼓励患儿多饮水。 重症患儿记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭,护理措施,病情观察 有心衰表现时，联系医师，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂； 有肺水肿的表现时，吸入经乙醇湿化的氧气，每次吸入不宜超过20分钟； 有颅内高压表现时：立即联系医师，并与医师共同抢救； 观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血,护理措施,健康教育 指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动。

20、 及时接种各种疫苗。 养成良好的卫生习惯。 有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗。 教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制,护理措施,思考题,支气管肺炎的主要病理生理改变是 A、病原体侵入 B、高碳酸血症 C、毒素作用 D、低氧血症 E、肺动脉高压,思考题,小儿肺炎应用抗生素治疗，一般停药时间为 A、体温正常，咳嗽消失 B、体温正常后57天，症状消失 C、体温正常后57天，临床症状体征基本消失后3天 D、体温正常后2周，肺部体征消失 E、体温正常后34天，症状消失,肺炎患儿鼻前庭导管给氧，氧流量和氧浓度 的选择是 A、氧流量0.51L/min，氧浓度40

21、 B、氧流量24L/min，氧浓度60 C、氧流量56L/min，氧浓度70 D、氧流量78L/min，氧浓度80 E、氧流量910L/min，氧浓度90,几种特殊 病原的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒为主 病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞 临床特点： 年龄，季节 下呼吸道阻塞的表现 肺部体征：发作时哮鸣音 全身中毒症状轻 胸部X线及病原学检查 病程；1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis,金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia,病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种

22、毒素和酶 病理：出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点 年龄 起病急骤，发展迅速 全身中毒症状重 易发生并发症 肺部体征出现早 胸部X线及病原学检查 部分病人有皮疹 治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia,病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 年龄，季节，地域 起病急，发热时间长，呈稽留热 全身中毒症状出现早而且重 呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 胸部X线及病原学检查 治疗 无特殊治疗，有自限性,肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoni

23、ae Pneumonia,临床特点 年龄，季节 起病大多缓慢，多有发热 咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长 肺部体征不明显 部分有肺外表现 胸部X线及病原学 治疗 一般抗生素无效，大环内酯类抗生素有效,支气管哮喘,定义：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。 临床特点：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和/或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。 发病情况：以5岁前患病较多，大多在3岁以内起病,支气管哮喘,免疫因素 Th1/Th2细胞功能失衡，使B细胞产生大量的IgE和炎症性因子 过敏原再次进入体内，与体内特异性Ig

24、E结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质,发病机制,神经、精神、内分泌素 -肾上腺素能受体的功能低下、 -肾上腺素能神经的反应增强 情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。 遗传因素 哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应性鼻炎、食物、药物过敏或家族史,发病机制,危险因素 与遗传、免疫、神经内分泌有关，受环境影响 常见因素： 感染 食物 接触或吸入物 强烈情绪变化 其他,胸闷,呼吸困难,喘息,临床表现,起病情况：婴幼儿起病较缓，年长儿起病较急。 典型症状：发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重

25、者烦躁不安，被迫采取端坐位,临床表现,体征： 可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。 重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。 呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征,临床表现,咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。 儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。 哮喘持续状态： 若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解者,发作特点,本病的预后较好 到成年期后，约70%80病例症状体征完全消失 部分患者可留有轻度肺

26、功能障碍,预后,肺功能测定 呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加。 X线检查 急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。 外周血检查 嗜酸性粒细胞增高(300106L)。 过敏原试验,辅助检查,反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽 多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关 发作时双肺可闻及以呼吸相为主的散在或弥漫性哮鸣音，呼气时间延长 支气管扩张剂有明显疗效 除外其他引起哮喘的疾病 结合体征及肺功能检查,诊断标准,咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma） 咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重，干咳为主； 临床

27、无感染征象，或经长期抗生素治疗无效； 抗哮喘药物诊断性治疗有效 ； 除外其他原因引起的慢性咳嗽； 有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原试验阳性等可作辅助诊断； 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,诊断标准,去除病因 避免接触过敏原，清除感染病灶,治疗要点,急性发作期治疗 糖皮质激素 首选药，一般的病例首选吸入疗法，病情重者口服或静脉给药。 支气管扩张剂 2-受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）等。 茶碱类药物：常用氨茶碱、缓释茶碱（舒氟美）。 抗胆碱药物 抗生素 疑伴呼吸道细菌感染时，选用抗生素,治疗要点,哮喘慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 （抗炎作用强，不良反应少） 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2-受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素,治疗要点,哮喘持续状态的治疗 保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。 给予吸氧、补液、纠正酸中毒。 早期、较大剂量应用地塞米松等静脉滴注。吸入或静脉滴注2-受体激动剂，静滴氨茶碱。 严重的持续性呼吸