病案信息学-病案分类与临床路径

1、第11讲 病案分类与临床路径,分类是对任何现象数量研究的基础，他是一种科学的概括，是统计方法学中一个重要的因素。分类是认识事物的一个基本手段，各种事物的分类和命名，都有具体的原则和规定,分类是一种根据需要按一定标准将事物分门别类地进行归纳、概括的方法,分类与命名的概念,第一节 命名与分类,命名是分类的基础，统一科学的命名法即是准确分类的基础,分类与命名的概念,命名就是给事物取一个名称以区别于其他事物,第一节 命名与分类,第二节 疾病的命名与分类,统一的疾病命名是疾病分类的基础，标准化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间信息交流、比较的桥梁,疾病是一个具体的实体，一种疾病常由多种元素构成，如患

2、病部位、致病因素、病理改变、体征表现等，所以说疾病是一个混合体,疾病命名：给这个混合体取一个特定的名称，使之区别于其它疾病，就是疾病命名。 急性阑尾炎,第二节 疾病的命名与分类,理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的,临床分类对疾病名称的要求,疾病名称：代表一个具体的疾病实体，他要恰当地反映一个具体疾病的内容，即疾病的性质和发病过程。疾病名称的命名可以包括四个要素：解剖部位、致病因素、病理改变、临床表现等,第二节 疾病的命名与分类,临床上常见的疾病名称有,标准疾病名称 是指统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称,第二节 疾病的命名与分类,临床上常见的疾

3、病名称有,症状名称 是用以表示病人所患疾病中的一种病情表现。症状名称常用作某些疾病名称的补充,第二节 疾病的命名与分类,综合征名称 也称征候群，它是几种特定的症状结合在一起所形成的一个组合性名称,其他名称 由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化,第二节 疾病的命名与分类,临床上常见的疾病名称有,1）以人名或地名命名的疾病名称,2）同病异名的疾病名称,第二节 疾病的命名与分类,临床上常见的疾病名称有,其他名称,疾病类目名称、疾病分类 及疾病分类轴心,疾病类目名称：疾病名称经过分类归纳后，形成不同级别的疾病组别，即将疾病分组，说明疾病分组的名称，叫做疾病类目名称，

4、也就是一组疾病的名称。疾病类目名称是一个集类的疾病名称，它所代表的是一群疾病而不是一个疾病,第二节 疾病的命名与分类,第二节 疾病的命名与分类,解释疾病类目名称、疾病分类 及疾病分类轴心,疾病分类：疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（轴心），分门别类地归纳在一起。研究疾病分类方法的学科称为疾病分类学,疾病分类轴心：是分类时所采用的疾病的某种特征，它是分类的尺度，是分类的标准,解释疾病类目名称、疾病分类 及疾病分类轴心,第二节 疾病的命名与分类,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,国际疾病分类(International Classfica

5、tion of Disease, ICD),它是用编码的方法，根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类，以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的,ICD的概念,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,国际疾病分类的诞生,它诞生于国际死亡原因分类系统，起源于1891年国际统计研究所组织的“起草死亡原因分类委员会”，由耶克伯蒂隆任主席，于1893年在国际统计大会上提出的“死亡原因分类系统”。1898年在渥太华会议上提出作为制度将这一系统每经过十年修订一次,1900年ICD-1； 1909年ICD-2 1920年ICD-3； 1929年ICD-4 1938年ICD-5

6、； 1948年ICD-6 1955年ICD-7； 1965年ICD-8 1975年ICD-9； 1993年ICD-10,在ICD的修订过程中，自第六次修订开始，由世界卫生组织承担了修订工作，而首次引入疾病分类也是在第六次修订时。因此在ICD的历史上第六次十年修订会议是标志着国际生命统计和卫生统计的一个新纪元的开端。继第六次修订以后，每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求，而强调病因分类的思想一直保持不变。修订后的分类变化主要体现在调整和作部分修改,国际疾病分类的新纪元,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,世界卫生组织疾病分类合作中心,澳大利亚 （英语） 英 国 （英语） 美

7、 国 （英语） 中 国 （中文）（具体地址：北京协和医院世界卫生组织 疾病分类合作中心， 邮编100075） 法 国 （法语） 瑞 典 （北欧） 巴 西 （葡萄牙语） 俄罗斯联邦（俄语） 委内瑞拉 （西班牙语） 科 威 特 （阿拉伯语,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,北京世界卫生组织疾病分类中心是1981年正式成立的,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,世界卫生组织疾病分类合作中心,我国使用国际疾病 分类的原因,1993年，国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中华人民共和国国家标准，将ICD-9的分类标准等同于国家标准，2001年11月2日发布批准ICD-10为我国新的国家疾病

8、分类标准,病案首页统一使用国际疾病分类编码。国家标准与国际标准的接轨，有利于ICD的推广和应用。我国作为世界卫生组织的成员国，有义务执行世界卫生组织的有关规定，向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,在世界卫生组织关于疾病和死亡原因命名的条例中的第二条明确指出：“编制死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编制，该分类被称之为国际疾病分类。”这就是说疾病分类统计要按照国际疾病分类执行,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,我国使用国际疾病 分类的原因,达到国内与国际交流的目的,应用国际疾病分类

9、的目的,医院中的医疗、研究与教学的目的,管理需求的目的,实行医疗付款的目的,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,分类系统的原则,作为一个分类系统，它的基本原则是分类的标准与完整性，作为好的分类系统则要求具有科学性、适用性和可操作性,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,对分类系统的评价,分类的科学性,分类的准确性,分类的完整性,分类的适用性,分类的可操作性,分类的一致性,第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍,国际疾病分类是以病因为主的多轴心的分类。国际 疾病分类编码是国际间信息交流的重要手段，是世 界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准 和方法之一，又是医学统计和卫生统计的

10、基础工 作,第四节 ICD-10的专用术语、符号与略语,主要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择,附加编码：又称次要编码，指除主要编码以外的其他任何编码。包括损伤、中毒和肿瘤形态学编码,ICD-10的术语,请你解释下列术语,第四节 ICD-10的专用术语、符号与略语,ICD-10的术语,请你解释下列术语,合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码,第四节 ICD-10的专用术语、符号与略语,多数编码：用一个以上的编码来说明诊断报告中的所有成分时，称之为多数编码,形态学编码：

11、是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用字母M加五位数字表示,第四节 ICD-10的专用术语,第五节 基本编码原则,慢性病急性发作一般原则上要按急性病编码,例如：慢性阑尾炎急性发作,某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性的，仍要按慢性病编码和统计,例如：慢性肾炎急性发作,当只有一个可疑诊断时，要假定为真实疾病进行编码,例如：可疑肝炎 肺肿瘤不除外,第五节 基本编码原则,例如：厌食 肝炎？ 精神性厌食,若某一个症状或体征后，有一个或多个怀疑诊断时，只对这一症状或体征进行编码，可疑诊断可视情况给于编码或不予编码,第五节 基本编码原则,晚期效应（后遗症）的定义,是指疾病本身已经不存在，但还残存着某些影响身

12、体情况的症状、体征。 1.医师诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。 2.某些疾病或损伤在发病一年以后的残留表现。如：脑炎后智力低下,第五节 基本编码原则,晚期效应的编码原则,当后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现,如：脑梗塞后语言困难,第五节 基本编码原则,晚期效应的编码原则,当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码,如：小儿麻痹后遗症,第五节 基本编码原则,ICD分类依据疾病的4个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现（包括症

13、状、特征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。每一个特性构成了一个分类标准，形成了一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。 疾病的本质和表现特性是分类的依据，分类与命名存在着一种内在的对应关系,第六节 ICD的主要分类编码方法,第六节 ICD的主要分类编码方法,分类有3个层次，首先是类目，类目下分亚目，亚目下分细目。通常在同一个层次的分类都是围绕疾病的一个特性，即围绕一个轴心开展的（个别情况有两个轴心,类目：3位数编码，包括一个字母和2位数字，例如$82表示小腿腿骨骨折,第六节 ICD的主要分类编码方法,亚目：4位数编码，包括一个字母、3位数字和一个小数点。例如$82.0表示

14、髌骨骨折,细目：5位数编码，包括一个字母、4位数字和一个小数点，例如$82.01表示髌骨开放性骨折,第六节 ICD的主要分类编码方法,双重分类（星号和剑号分类系统）：剑号表示疾病的原因，星号表示疾病的临床表现。例如结核性心包病编码是A18.8+132.0*,其中A18.8表示疾病由结核杆菌所致，132.0*表示疾病部位在心包,编码人员应分析病案的以下部分,1.最低限度应当分析的部分 （1）首页 （2）出院摘要 （3）手术报告 （4）任何被切除组织的病理组织学报告,2. 其它 （1）病理学报告 例如鉴别细菌或病毒引起的感染。 （2）X线报告、其它相关的检查报告。 （3）病程纪录 （4）既往住院情

15、况,第六节 ICD的主要分类编码方法,第七节 临床路径,临床路径是我国第二次医院管理革命 临床路径是公立医院改革的抓手,第七节 临床路径,临床路径 是为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，推动医药卫生体制改革顺利、扎实、有效进行,第七节 临床路径,临床路径 是对医生就诊流程的规范，也是对病人治疗最公开透明的交待，可避免医生诊疗的随意性,第七节 临床路径,临床路径 是针对某一个病种建立一套标准化治疗模式与治疗程序，使单病种治疗有了标准化流程,第七节 临床路径,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths, CP)定义： 从入院到出院的过程 核心是将某种

16、疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保病人在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果,第七节 临床路径,为了顺利推动临床路径管理试点工作，卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，由10位院士任首席专家，组织了22个临床专业组，1个护理管理组和1个综合管理组，负责临床路径审核和技术指导工作,第七节 临床路径,卫生部医政司共组织专家编写了22个专业112个病种临床路径。 确定14个省73家医院作为试点医院,第八节、临床路径与ICD,1、112种疾病的临床路径基本结构,2、临床路径疾病（手术）名称的内在含义 （1）疾病诊断常常包含一组病 例1：轻症急性胰

17、腺炎，包括： 特发性急性胰腺炎（轻症) 胆汁型急性胰腺炎（轻症) 酒精性急性胰腺炎（轻症) 药物性急性胰腺炎（轻症) 创伤性急性胰腺炎（轻症) 手术后急性胰腺炎（轻症,例2：共同性斜视，包括： 会聚性共同性斜视 散开性共同性斜视 共同性内斜视 共同性外斜视,例3：膀胱肿瘤（+TURBT） C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继发性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤,例4：风湿性心脏病二尖瓣病变（行二尖瓣人工机械瓣置换术） 二尖瓣狭窄（梗阻） 风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄伴有关闭不全 未特指的二尖瓣疾病,

18、2）手术操作术式包含多种 例1：共同性斜视矫正术（15.1-15.5） 眼外肌后徙术,一条眼肌 眼外肌前徙术,一条眼肌 眼外肌截除术,一条眼肌 眼外肌延长术,一条眼肌 眼外肌后徙术,多条眼肌 眼外肌悬吊术,多条眼肌 眼外肌移位术,3）疾病名称只包含某个疾病的某种类型 例1、先天性巨结肠 包括疾病： Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102 先天性普通型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 不包括疾病： Q43.104 先天性全段型巨结肠 Q43.105 先天性超短型巨结肠,例2：吉兰 巴雷综合征 G61.0 包括疾病： 脱髓鞘型 G61. 001 轴索型 G61.002 不包括

19、疾病: 变异型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.005,例3：多发性硬化复发期（首次发作的临床孤立综合征不包括在内） 国际分型： 复发缓解型（R-R）G35.001 继发进展型（SP） G35.002 原发进展型（PP） G35.003 进展复发型（PR） G35.004,4）疾病名称一般不包括手术的情况 先天性巨结肠根治术 48.4 48.6 经肛门结肠托出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79,3、临床路径的疾病名称存在的问题 （1）不是出院诊断 例如：社区获得性肺炎,肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因，描述中应指出病

20、因如： 支原体肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院诊断,2）不符合临床医师诊断习惯 例1：初治APL（早幼粒细胞性白血病） 没有人会下初治或复治性,3）不规范的诊断术语,颈椎病 经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术,4、临床路径疾病名称的编码表达 （1）准确编码 例1：贲门失弛缓症 K22.001 K22.0 （ 贲门弛缓不能）包括若干疾病 如：贲门弛缓不能 NOS 贲门痉挛,例2：慢性稳定性心绞痛（I20.806） 劳力性心绞痛 （1）稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。 （2）初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于一个月，

21、或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到一个月也属于本型。 （3）恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重,2）节段编码 例1：1型糖尿病 E10.2 E10.9 例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0 I21.3,3）附加编码 肺血栓栓塞症（中低危） I26.00/I26.901 肺血栓栓塞症（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95 休 克 R57.9 低血压 I95,4）双条件模糊编码 例1：重度膝关节骨性关节炎 M17 膝关节骨性关节炎 81.54 膝关节置换术 例2： 腰椎间盘突出症 M51.0+ G99.2* 腰

22、椎间盘突出伴脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘突出伴神经根病 84.64-84.65 椎间盘置换术,5）相同编码 颅前窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 颅后窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 行冠切经额开颅肿瘤切除术 01.51 颅后肿瘤切除术 01.51,6）肿瘤与疾病编码共存 大肠息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5 直肠息肉 D12.8、K62.1,7）不同章编码 急性乳腺炎 O91、N61,8）扩展码表示伴随情况 支气管扩张症 J47 01 支气管扩张伴咯血 J47 02 支气管扩张合并感染 J47 03,5、编码缺陷 （1）疾病编码不起

23、作用 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 冠状动脉旁路移植术 36.1 注：主要诊断不会编码于冠状动脉粥样硬化性心脏病,2）编码不全 例：肝硬化腹水 （K74+ R18） 注：没有考虑其他类型的肝硬化 酒精性肝硬化 K70.2 K70.3 （增） 中毒性肝硬化 K71.7 （增） 心源性肝硬化 K76.1 （增） 梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* （增,6、不含有急性严重情况 支气管哮喘（非危重） J45 支气管哮喘（急性、严重）J46,7、其他编码注意情况 （1）不稳定性心绞痛（UA）（临床分型） 初发劳力型心绞痛 I20.0 恶化劳力型心绞痛 I20.0 静息心绞痛 I20.0

24、 梗死后心绞痛 I20.0 变异型心绞痛 I20.1 注意：ICD-10查不到初发劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛编码,2） IgA肾病 第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿 需行经皮肾穿刺活组织检查病理诊断证实，按共用亚目分类。 注意：病理诊断是IgA肾病，但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿的患者，不进入本临床路径,3）骨折临床路径 （股骨颈骨折S72.00、颈骨平台骨折S82.10、踝关节骨折S82.00、股骨干骨折S72.30） 单纯性闭合性骨折（进入路径） 开放性骨折、陈旧性骨折（不进入路径） 不包括病理性骨折,4）手术编码为首选编码 计划性剖宫产临床路径

25、第一诊断为首选治疗方案：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1,5）不包括内涵 例如：胃十二指肠溃疡（无并发症患者） 并发症指：出血、穿孔,8、 临床医师建议： （ A型、 B型） 例1：重症肌无力 G70.0 临床分型： 眼肌型 A轻度全身型 B中度全身型 急性重症型 迟发重症型 肌萎缩型 危险型,第九节、临床路径的准备工作,一）组织工作 1、首先医院领导要重视，主管院长亲自抓。 2、医务处负责组织协调 3、医务处、临床科室、病案科（室）三方参与制定贯彻实施,二）病案科要做的工作 1、病案科主任为主要负责人 2、病案质控、疾病分类人员直接参与,三）、重视计算机库编码维护 ICD -1

26、0：一版与二版某些类目的变动影响 例如：急性胰腺炎 一版：K85 编码只含类目无亚目 二版：K85 增加了亚目分类 K85.0 特发性急性胰腺炎 K85.1 急性胆汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K85.3 急性药物性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K85.9 未特指的急性胰腺炎,临床路径中急性胰腺炎的编码： K85.001 急性特发性胰腺炎（轻症） K85.101 急性胆汁型胰腺炎（轻症） K85.201 急性酒精性胰腺炎（轻症） K85.301 急性药物性胰腺炎（轻症） K85.801 急性出血性胰腺炎（轻症） K85.802 急性水肿性胰腺炎（轻症） K85.901 急性

27、胰腺炎 （轻症,编码人员一定要注重与临床沟通 例1：急性胰腺炎 应要求临床将病因填写清楚 轻症、重症应有所描述： 急性胆汁型胰腺炎（轻症） 急性胆汁型胰腺炎（重症,例2：支气管扩张症 要求临床将并发症填写清楚 支气管扩张症伴喀血 支气管扩张症伴感染,例3：社区获得性肺炎 要求临床必须填写程度 社区获得性肺炎（非重度） 社区获得性肺炎（重度） 同样扩展编码要有区别,例4：肺血栓栓塞症 要求临床必须填清楚 （1）肺血栓栓塞症（高危） I26.001 急性肺源性心脏病 休 克 R57.9 低血压 I95 （2）肺血栓栓塞症（中低危）I26.901,2）肺血栓栓塞症（中低危）I26.001 急性肺源性

28、心脏病 （3）肺血栓栓塞症（中低危）I26.901,临床路径释义 2010年1月19日卫生部委托中国医学科学院编写临床路径释疑。 医科院医务部牵头，协和医院参与，协和出版社辅助临床路径释义的编写工作,新增6种儿童疾病临床路径： 儿童房间隔缺损：参考费用标准2.5万元 儿童室间隔缺损：3岁以上病人2.5万元；1-3岁病人4万元；1岁以下病人5万元。 儿童动脉导管未闭：1.5万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，参考费用标准为3万元。 儿童肺动脉瓣狭窄：3万元,例：儿童先天性动脉导管未闭 1、儿童先天性动脉导管未闭：ICD-10：Q25.001 2、结扎或切断缝合术：ICD-9-C

29、M-3：38.8501 38.8503 3、非体外循环下：且不包括：39.6 4、年龄在18岁以下的病人,儿童急性淋巴细胞白血病： （1）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。 （2）中危组患者平均全程参考费用标准控制子阿15万元内。 儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程参考费用标准控制在8万元,第十节、重要概念回顾,1、IND：international nomenclature of diseases,国际疾病命名法，由国际医学科学组织理事会（CIOMS）于1970年开始，1975年成为CIOMS和世界卫生组织的联合项目 其意图是与ICD互补，在ICD中应优先采用IND的术语 其目的

30、是对每个疾病提供单一的推荐名称，这一名称是特异的、不含糊的，尽可能自我描述、简单和基于原因的,94,临床疾病命名的问题,多名称，很难分类。Eg：肝豆状核变性又称威尔逊病。 以人名或地名命名 随意命名：闸门综合症（后天性直肠纵隔）、盆底综合症（大便困难） 与国际上命名有冲突的特定含义命名：颈椎病 国际上包括颈椎的所有疾病，如颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等 我国临床特定指颈椎骨性关节炎（骨质增生,95,第十节、重要概念回顾,2、ICD：即分组，可以包括若干种相同或相似性质的疾病、也可以仅包括某种疾病。 疾病和手术标准命名法（SNDO，实际上是一种疾病分类列表），包括发生部位和病因

31、： 61-942 主动脉动脉硬化 对于肿瘤的编码还增加两个字母，表示肿瘤动态 Eg：640-8091.OH 胃腺瘤伴转移，分化不确定 640 胃 8091 腺癌 .O 伴转移 H 分化不确定,96,第十节、重要概念回顾,医学系统命名法（SNOMED）美国病理学会于1977在1965年出版的系统性病理命名基础上扩展，每个术语（词条）均有一个编码与之对应，而且还容纳了多个国际性编码系统和资料，适用于计算机存储和自动编码，已逐渐成为临床病理学界统一的语言。 D5-46100：阑尾炎 D2-04610.1 声门麻痹 T -01150 皮肤基底细胞层,97,第十节、重要概念回顾,最新操作命名（CPT），

32、CPT-1（1966），目前是CPT-4，被美国列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款情况,98,第十节、重要概念回顾,3、国际疾病分类家族：ICD不能包括某些特殊的需要，自1970年代末句开始创建分类“家族”，以作为核心分类的补充（P227）： 初级卫生保健的信息支持 其他与健康有关的分类 IND 专科适用本 P228的图,99,4、基本结构及特点,1）、由三卷书组成(类目表、指导手册、字母顺序索引)，2005年第二版 （2）、编码形式：字母数字编码形式 (A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字数字小数点数字 A 0 0 . 0

33、（古典型霍乱） 每个字母与特定的一章有关，D、H除外 （3）、分类由22章组成(疾病、损伤中毒等)，包括全部疾病和损伤中毒的情况,5、有关术语及用法,下列用语在一定的范围有其特定的含义： (1) 包括/不包括术语 是对某个限定编码范围内人们可能错误地编入或遗漏的情况给予说明。应特别注意其限定编码范围，每一条术语仅在该范围有意义。 分别为：对整章有效、对其中的一节有效、对一个三位数编码有效、对一个四位数编码有效,例如：第一章 某些传染病和寄生虫病（A00-B99)包括：一般认为有传染性的或可传播的疾病不包括：传染病的病原携带者或可疑病原携带者 某些局部感染 并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生

34、虫病 特发于围生期的传染病和寄生虫病,例如： A04 其他细菌性肠道感染 不包括：细菌性食物中毒（A05.） 结核性肠炎（A18.3,2) 注、注释 是对某些编码需要注意的情况给予说明。同样应注意其限定编码范围，每一条注释仅在该范围有意义。 分别为：对整章有效、对其中的一节有效、对一个三位数编码有效、对一个四位数编码有效。 例如：第二章 肿瘤（C00-D48) 注释 1.原发的、不明确的、继发的和未特指部位的恶性肿瘤（共8条,3) “和” 在第一卷标题中的“和”代表“和/或”的意思。 例如：P53胎儿和新生儿出血性疾病 其中的“和”代表“或” 的意思； M20 手指和脚趾的后天性变形 其中的“

35、和”代表“和/或” 的意思。 (4) “需要时，使用附加编码.以标明(疾病、原因、药物、.)” 如果有必要用一个编码去标明另一种疾病的相关情况，则在疾病编码的下面列出可以选择使用的附加编码，以标明这种情况。死因分类中可以忽略。用于医院统计，对应主诊断、辅诊断,6、有关编码,1) 类目/亚目/细目：三位数、四位数、五位数编码 类目：既可以泛指任何ICD编码，如ICD-10类目表；也可以具体指ICD的一个三位数编码。 例如：K70 酒精性肝病 称为：一个三位数类目 亚目：只能具体指ICD的一个四位数编码。 例如：K70.0 酒精性脂肪肝 称为：一个四位数亚目 细目：只能具体指ICD的一个五位数编码

36、；也叫亚分类。称为：一个五位数细目/亚分类,2)编码排列的一般规律 1)号码从小到大排列时，更特异的疾病往往排在前面； 2)每节末尾的三位数安排“其他特指”、“未特指”的疾病/情况； 注意：“特指”的含义需要根据其他标题内容的特征作出正确的判断，有具体的病因、解剖部位等。 3).8 往往安排“其他特指的疾病/情况”； 4).9 往往安排“未特指的疾病/情况”； 例如：A03 志贺菌病; A03.0 A03.3 A-D亚群； A03.8 其他志贺菌病；A03.9未特指的,3)剑号和星号系统,ICD-10为某些特殊的疾病设置了两种编码，即剑号/星号编码。这些疾病在病因和临床表现上的特点可以被分别描

37、述，ICD-10规定： 剑号()编码：代表疾病的原因，可以做统计用； 星号(*)编码：代表疾病的临床表现，不做统计用。 需要注意的是：一个疾病的诊断，如果存在剑号和星号编码的话，永远应该配对使用，不能单独使用其中的任何一个，而省略另一个。 例如：风疹性脑膜炎B06.0，G02.0*，表明这个诊断具有两个编码，永远用B06.0做统计用； 麻疹肺炎B05.2，J17.1*，也表明这个诊断具有两个编码，永远用B05.2做统计用,剑号/星号编码在第一卷书上有三种表现形式： 1) 剑号、星号同时出现在标题上，这表明标题下所有疾病的剑号或星号编码完全相同，换句话说，它们的病因和临床表现完全相同。 例如：B

38、01.1水痘脑炎(G05.1*) 水痘后脑炎(水痘后脑炎B01.1，G05.1*) 水痘脑脊髓炎(水痘脑脊髓炎B01.1,G05.1*,2) 剑号、星号只有一个出现在标题上，这表明标题下所有疾病的另一个编码(星号或剑号编码)可能不同，即它们的病因和临床表现可能不同，因此无法给出相同的星号或剑号编码。 例如：B02.2带状疱疹累及其他神经系统 疱疹后： 膝状神经节炎(G53.0*) (疱疹后膝状神经节炎B02.2，G53.0*) 多神经病(G63.0*) (疱疹后多神经病 B02.2，G63.0*) 表明所有诊断病因相同，临床表现不相同,3) 在标题上没有剑号和星号编码，但在标题下某个疾病后出现

39、了剑号和星号编码，表明标题下的疾病一般不需要使用剑号/星号编码，但对出现剑号和星号编码提示的疾病要按照剑号/星号编码情况进行处理。 例如：A54.8其它淋球菌感染 (表明所有诊断一般不使用剑号/星号编码，但个别诊断需使用剑号/星号编码) 淋球菌性： 腹膜炎 (K67.1*) (淋球菌性腹膜炎使用A54.8，K67.1*)败血症(淋球菌性败血症不使用,4)共用编码,在第一卷中对某些具有共同特征的第四位数或第五位数编码(亚分类)通过注释的指引，使用共用编码形式列出,为节省篇幅 。如： 下列第四位数亚目可用于K25-K28类目： .0急性，伴有出血 .1急性，伴有穿孔 .2急性，伴有出血和穿孔 .3

40、急性，不伴有出血或穿孔 .4慢性或未特指的，伴有出血 .5慢性或未特指的，伴有穿孔 .6慢性或未特指的，伴有出血和穿孔 .7慢性，不伴有出血或穿孔 .9未特指为急性或慢性，不伴有出血或穿孔 K25胃溃疡 K26十二指肠溃疡 K27消化性溃疡，部位未特指 K28胃空肠溃疡 【说明】K25-K28都有第四位数亚目；第四位数亚目的具体编码需从共用的第四位数确定,5)用于特殊目的的“U”编码,编码U00-U49用来暂时分配给某些病因不明的新疾病。 例如：重症急性呼吸系统综合征 SARS U04.9 编码U50-U99可以用于研究目的，如为了一个特殊项目而检验一种替代的亚分类时,7、有关符号,1) 圆括

41、号 () 圆括号用于围起补充词，这些词可以跟在诊断性术语之后而不影响圆括号外面将要指定的词的编码。 例如：高血压(动脉的)(良性)(特发性)(恶性) (原发性)(系统性) I10 。 表示“高血压”无论单独使用还是被圆括号中的任何词或联合词组限定，均编码I10。括号中的任何词在实际诊断中出现与否都不影响“高血压”的编码,2) 方括号,1）括起同义词、其他词或解释短语； 例如：A30麻风汉森病 这里的“汉森病”就是“麻风”的另一种名称 2）对前面注释的提醒作用。 例如：C00.8唇交搭跨越的损害 见注释5 ，第146页 K27消化性溃疡，部位未特指 见第458页的亚目,3) 冒号,当冒号前面的词

42、对于黑标题的说明是不完整术语时，需要用冒号列举包括和不包括术语。这些不完整术语在能被指定到黑标题之前，要在它们下面缩排一个或多个修饰词或限定词，把冒号前后的内容连接起来才组成一个完整的诊断。 例如 K36其他阑尾炎 阑尾炎： 【注】在K36中包括的是： 慢性慢性阑尾炎 复发性复发性阑尾炎,4）大括号,大括号用于列举包括和不包括术语，以指出在它前面或后面的词都不是完整的术语。在大括号前面的任何术语都应被它后面的一个或多个术语所限定，必须把大括号前后的内容连接起来才组成一个个完整的诊断。 例如：O71.6 伤及骨盆关节和韧带的产科损害 耻骨联合软骨的撕脱 尾骨损害 产科的 耻骨联合的创伤性分离,5

43、）点波折号 .,在某些情况下，一个亚目编码的第四位数被一个波折号“-”所代替。 例如：G03 由于其他和未特指原因引起的脑膜炎 不包括：脑膜脑炎(G04.-) 这是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找。这种惯例同时用于类目表和字母顺序索引,8、缩写,1) NOS（Not Otherwise Specified)：“其他未特指”的缩写。 例如：A03.9未特指的志贺菌病 细菌性痢疾NOS 意思是 “其他未特指的细菌性痢疾”编码在此 (2) NEC(Not Elsewhere Classified)：“不可归类在他处者”的缩写。 例如： K13.0 唇疾病 传染性口角炎 NEC 念

44、珠菌病性 B37.8 维生素B2缺乏 E53.0 K93.8* 表明：“不可归类在他处的传染性口角炎”编码在此,9、有关类目,1)星号类目： 所有星号类目表示疾病的临床表现，不能做统计应用；ICD-10在每章的开头都明确列出本章所包括的星号类目。 (2)性别限制类目： 有些类目的疾病只能发生在某个特定的性别人群(男性/女性)，这些类目能够通过标题名称加以识别,3)后遗症类目：又称晚期效应、残留效应。是指某些疾病、损伤中毒及其外部原因在经过活动期进入晚期阶段后仍然对健康造成损害和影响而导致就医或死亡。ICD对某些疾病、损伤中毒设立了独立的后遗症类目，即这些疾病、损伤中毒可以有两个编码：本身活动期

45、的编码和后遗症编码。 后遗症的确定主要根据以下两点： 1) 如果医生在诊断中明确提及后遗症(或晚期效应、残留效应)，则不管疾病、损伤中毒发生时间距离诊断时间是否超过1年均可以确定为后遗症； 2) 如果有证据表明是疾病、损伤中毒在发生后1年及以上时间对健康造成的影响，即使医生并未明确提及后遗症也可以确定为疾病、损伤中毒的后遗症。 后遗症类目可以作为就医或死亡原因编码，以表明就医或死亡原因并非发生在疾病、损伤中毒的活动期，而是因其晚期(残留)效应所致,常见的后遗症类目包括,B90-B94传染病和寄生虫病的后遗症 E68营养过度后遗症 E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症 G09中枢神经系统炎性

46、疾病的后遗症 I69.-脑血管病后遗症 O97由于直接产科原因后遗症的死亡 T90-T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症 Y85-Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡,4)、操作后疾患的类目：是针对各个系统疾病进行的特定手术操作的后果或作为器官取除的结果而编码，例如：乳房切除术后淋巴水肿综合征、辐射后甲状腺机能减退。 这些编码不能做为死因进行统计，应追溯到操作所针对的疾病进行报告。某些在操作后常常发生的情况(如：肺炎、肺栓塞)不被认为是特有的情况，因此要按照通常的办法报告和编码。 常见的操作后疾患包括下列内容： E89.-操作后内分泌和代谢紊乱，NEC G97.-神经系统的操作后疾患，NEC

47、 H59.-眼和附器的操作后疾患，NEC H95.-耳和乳突的操作后疾患，NEC I97.-循环系统的操作后疾患，NEC J95.-操作后的呼吸性疾患，NEC K91.-消化系统的操作后疾患，NEC M96.-操作后肌肉骨骼疾患，NEC N99.-泌尿生殖系统的操作后疾患，NEC,第十一节、三卷书的结构及使用,第一卷：类目表 第二卷：指导手册 第三卷：字母顺序索引 三卷书的联合使用,一）、第一卷：类目表,又称：三/四位数内容类目表。第一卷可以分为五部分，其中最重要的是第2、3部分。 1、前言等文字说明：对ICD的第10次修订情况做了概括的叙述。 2、三/四位数内容及类(亚)目表：对ICD-10

48、编码按照章、节、小节、三位数及四位数的顺序详细列出，并对其中需要注意的问题给予适当的说明。 3、肿瘤的形态学编码内容：一种特殊含义的编码。 4、死亡和疾病的特殊类目表。 5、定义，如死亡原因、根本死亡原因、活产、胎龄等,1、三位数类目表及主要内容,三位数及四位数类(亚)目表编码范围A00-Z99 疾病编码范围 A00-R99, U00-U99 明确的疾病诊断编码 A00-Q99 不明确的症状编码 R00-R99 （诊断不明） 特殊目的的编码 U00-U99 （病因不明） 损伤中毒编码范围 S00-T98, V01-Y98 损伤中毒的性质编码 S00-T98 损伤中毒的外因编码 V01-Y98

49、非疾病理由编码范围 Z00-Z99（影响健康状态和与保健机构接触的因素,2、肿瘤的形态学编码内容,一种特殊含义的编码，其编码形式为： 英文字母 四位数字 分隔线 第五位数字 M xxxx / x M：形态学符号，xxxx：组织学描述，/：分隔线，x：动态描述。 四位数字的组织学描述编码范围：从8000-9989。 第五位数字的范围及意义： 从/0-3，6，9，表明肿瘤的性质,0良性 例如 M8011/0良性上皮瘤 部位良性肿瘤 /1良性或恶性未肯定 例如 M9740/1肥大细胞瘤(D47.0) 部位动态未定的肿瘤 /2原位癌 例如 M8120/2移行细胞原位癌部位原位癌 /3恶性，原发部位 例

50、如 M8142/3皮革状胃(C16.-) 部位恶性肿瘤 /6 恶性，转移部位 /9 恶性，是否原发部位或转移部位未肯定，不用于ICD,二）、第二卷：指导手册,由五部分组成，其中重要的是第1-3部分。 1、前言和对ICD-10的说明等 2、如何使用ICD-10 3、疾病和死亡编码的规则和指导 4、统计报告 5、ICD的发展史,三）、第三卷：字母顺序索引,包括：第一部分 疾病和损伤性质的字母顺序索引；第二部分 损伤的外部原因索引；第三部分 药物和化学制剂表索引 1、编译说明 2、字母顺序索引的排列 3、基本结构 4、编码号 5、交叉查找 6、交叉对照,1、编译说明,三卷书在编译中遵循了以下原则：

51、.中英文分别排列，对照使用 (第三卷以汉语拼音为序)； 在直译的前提下适当进行了意译以便于理解和使用； 尽量参照医学标准名词以及权威辞典，尤以第三卷为准； 尽量保持全书在翻译用语上的一致性，并适当给予说明； 第三卷中的形容词已经尽量采用名词形式以便于使用； 除个别含义不同的以外，第三卷每个主导词只出现一次； 对标准译名与习惯用名估计差别较大的，尽量采用交叉索引重复列出,2、字母顺序索引的排列,汉语拼音分为声母+韵母两部分，本索引按照声母的排列顺序为： a, b, c(ch), d, e, f, g, h, j, k, l, m, n, o, p, q, r, s(sh), t, w, x, y

52、, z(zh) 索引分为独立的三部分，分别用于查找相关的编码： (1) 第一部分：疾病、损伤的性质索引。可以查找下列范围的编码： A00-R99疾病及不明确的病况 S00-T98损伤的性质(除外药物中毒的编码) Z00-Z99非疾病原因 M800-M998肿瘤的形态学 (2) 第二部分：损伤的外部原因索引。可以查找下列范围的编码： V01-Y98损伤的外部原因(除外药物中毒的编码) (3) 第三部分：药物及化学物质中毒索引。可以查找下列范围的编码： T36-T65药物中毒和毒性效应 X40-X49有毒物质的意外中毒 X60-X69药物中毒，故意自害 Y10-Y19药物中毒，意图不确定 Y40-

53、Y59在治疗中使用的药物、药剂和生物制品引起的有害效应,3、基本结构,1)主导词：书中出现并排列在最左侧的每个医学诊断或术语均称为主导词。 在该主导词下重复出现的词用“”代替以节省篇幅。 (2) 主导词的一般规律 a.主导词应从疾病的完整诊断中确定，同时伴有的其他临床表现做为补充； 例如：急性阑尾炎伴有腹膜脓肿 高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏,b.主导词多数在完整诊断的尾部； 例如：慢性胰腺炎萎缩性胃炎 c.主导词多数由医学术语和临床表现担任； 例如：前列腺肥大 肠穿孔早老性痴呆 肾坏死 d.解剖部位及表明疾病性质的形容词一般不做主导词，但也有例外； 例如：低出生体重 膝内翻 马蹄形肾 e .

54、以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到； 例如：巴宾斯基综合征 水俣病克山病,f.当以上规律无效时，往往可以将完整诊断作为主导词去查找； 例如：高胆红素血症肝脾大网状细胞肉瘤 全瓣膜病 仍然查不到编码时，可以结合医学知识并采用接近的描述进行合理的变通，再用变通后的主导词查找，但得到的编码是否正确，必须回到第一卷认真核对后才能确定。 例如：先天性无子宫无法查到，可变通为先天性子宫缺失编码 Q51.0 肝功能检查不正常无法查到，可变通为肝功能检查异常编码 R94.5,3) 主导词的排列方法,主导词 1级主导词 2级主导词 3级主导词 4级主导词 .(依此类推) 1 从主导词入手； 2 确定与主导

55、词最接近的诊断内容 向下查找； 3 从与1级主导词最接近的诊断内容继续向下查找，并将编码结果与诊断核对，如果需要，可继续从与2级主导词最接近的诊断内容继续向下查找并核对，依此类推，直至把全部诊断内容考虑在内为止,例如：慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重,病 肺 J98.4 阻塞性(慢性) J44.9 伴有 急性 加重 NEC J44.1 1 从主导词“病”入手； 2 确定与“病”最接近的诊断内容“肺”向下查找； 3 从与“肺病”最接近的诊断内容继续向下查找，并将编码结果“J44.9”与诊断核对；依此类推，按照索引的指引，直至把“伴有急性加重”全部考虑在内，其编码“J44.1”就是真正的编码

56、,4、编码号,在索引中可能查找到两种编码： (1) 给出完整的编码 三位数编码/四位数编码，例如：脑出血 I61.9 剑号和星号编码，例如：结核性艾迪生病 A18.7，E35.1* 肿瘤的形态学编码，例如：肺鳞状(细胞)癌M8070/3（查肿瘤肺恶性原发 C34.9） (2) 给出不完整的编码 三位数.-，需从第一卷补充完成， 例如：在家触电自杀 X83.-，第四位数需回到第一卷发生场所的编码中查找补充完成，“在家”为.0，故确定编码为X83.0,5、交叉查找,交叉查找在索引中会经常遇到，常见提示词有“见”、“另见”及“现译名”、“又译名”等。 (1) 无条件转移语句“见” 表示目前选择的主导

57、词不合适，必须无条件转移，并按照“见”后面提示内容重新确定主导词。 这种语句有两种表达方式,1)“见情况”：表示不能使用当前选择的主导词，必须根据诊断的其他内容重新选择主导词后再继续查找，由编码者自己重新选择主导词并继续查找,例如：查找“肝硬化”的编码 首先以“肝”为主导词：肝的 - 见情况 表示不能使用“肝”为主导词 重新选择以“硬化”为主导词： 硬化 肝 K74.1,2) “见 xxx”：表示不能使用当前选择的主导词，必须按照索引提示的新的主导词“xxx”继续查找，编码者不能自行改变主导词,例如：查“基底动脉闭塞伴有梗死”编码 首先以“闭塞”为主导词：闭塞 基底动脉 - 见 闭塞，动脉，基

58、底 ；表示必须从“闭塞，动脉，基底”查找； 重新以“闭塞”为主导词： 闭塞 动脉 基底(伴有) 梗死 I63.2,2) 有条件转移语句“另见” 表示目前选择的主导词是否合适，需要在查找过程中加以确定。如果不合适，可以有条件转移。 条件就是：当前得到的编码是否最大限度地包括了诊断的所有内容，如果诊断中还有一些内容未被考虑的话，则需要按照“另见”后面提示的内容重新确定主导词。 这种语句也有两种表达方式。 1)“另见情况”：表示应有条件地决定是否需要重新选择主导词然后再继续查找，如果需要，由编码者自己重新选择主导词,例如：查找“系统性红斑狼疮累及肺病变”的编码 首先以“系统性”为主导词： 系统性，全

59、身性 - 另见情况 红斑狼疮M32.9 这时得到的编码“M32.9”没有最大限度地包括诊断的所有内容，需要重新确定主导词。 重新选择以“狼疮”为主导词： 狼疮 红斑(盘状)(局限性) L93.0 系统性 M32.9 伴有 累及肺 M32.1 ，J99.1* 这时得到的编码“M32.1”已经包括了诊断的所有内容，故应选后者,2) “另见xxx”：表示应有条件地决定是否需要按照索引提示的新的主导词 “xxx”继续查找，如果需要，编码者不能自行改变新的主导词,例如：查找“脑血栓形成后半身不遂”的编码 首先以“半身不遂”为主导词： 半身不遂(另见 偏瘫) G81.9 这时得到的编码“G81.9”没有最

60、大限度地包括诊断的所有内容，需要重新确定主导词。 重新选择以“偏瘫”为主导词：偏瘫血栓形成性(近期发生) I63.3这时得到的编码“I63.3”已经全部包括了诊断的所有内容，故应选后者,6、交叉对照,既可以避免在索引中术语不必要的重复，减小篇幅，又便于查找。 病，疾病 - 另见 综合征索引把常诊断为“xxx病”者安排在此。 综合征 - 另见 病 索引把常诊断为“xxx综合征”者安排在此。 当在“xxx病”下没有查到时，需要改变主导词为“xxx综合征”继续查找，反之亦然。这表明，ICD把诊断“xxx病”和“xxx综合征”看作相同的疾病，因此在主导词“病”和“综合征”下只需分别各安排一半的内容即可