高压氧在创伤外科中的应用DH

1、主要内容,车祸,2008年雪灾,高处坠落,意外事故,7-23,一 创伤概述,1. 创伤的定义,广义,由于机械、物理、化学或 生物因素等对机体造成的损害,由于机械因素（或外来暴力） 造成的机体损害,2. 创伤的临床表现,疼痛、肿胀、压痛,畸形 功能障碍,骨折脱位,局部,全身,局部,组织变质 渗出 增生,全身,神经内分泌系统效应导致,交感神经兴奋 脑垂体、肾上腺等分泌明显增加,急性炎症反应,3. 创伤的病理变化,恢复至正常,14天,58天后,二 创伤外科的特点,1.起病急 2.病情危重 3.伤情复杂 4.需及时救治,三 创伤的高压氧治疗 适应证、禁忌证把握原则,绝对禁忌证,相对禁忌证,详细评估，对

2、相关的疾病进行处理，仍可行高压氧治疗,避免高压氧治疗,按病情、病人依从性、 科室综合实力等综合考虑,适应证,1. 急症适应证,心肺复苏后急性脑功能障碍 创伤后气性坏疽及破伤风等厌氧菌感染 挤压综合征和骨筋膜间室综合征 再植（或移植）后血液循环障碍 急性气栓症等,创伤导致颅脑外伤、脑出血、颅内感染 植物状态 继发的缺血性脑血管疾病 脊髓和周围神经损伤 周围血管损伤 软组织缺损修复术后 骨折延迟愈合或不愈合,2. 其它适应证,四 创伤的高压氧治疗机理,提高血氧分压及血氧含量，提高组织 氧贮备，提高组织内毛细血管氧的弥散能力； 增加椎-基底动脉及缺血区的血流量； 控制脑水肿，降低颅内压，显著降低 缺

3、血半暗区脑组织水肿； 减轻血脑屏障损伤,1. 常见机理表述,降低血液粘稠度，刺激毛细血管新生， 促进侧支循环建立，改善缺血组织的微循环； 有助于清除氧自由基 ； 抑制厌氧菌生长； 促进骨折愈合,创伤的高压氧治疗机理,恢复缺血半暗区的功能，脑缺血半暗 区氧供的迅速有效的改善，可为因缺血而处 于濒危状态的组织提供能量，防止濒危组织 能量的耗竭； 降低神经组织缺血损伤后的兴奋性毒 性水平（对缺血核心区谷氨酸盐和乳酸盐的 微量分析研究表明,抑制神经元凋亡； 增强感觉运动神经元功能； 影响线粒体的功能； 调高碱性成纤维生长因子及其mRNA表 达水平； 增强神经生长相关蛋白的表达,创伤的高压氧治疗机理,2

4、. 高压氧治疗创伤机理新进展 （主要集中在脊髓损伤和颅脑损伤,早期能调高ADMA水平，并产生内源性 的NOS抑制剂，从而导致血管收缩，是其早期 能对神经元产生保护作用的原因； 增加脊髓组织的Mn-SOD，过氧化氢酶 及 Bcl-2，来保护缺血再灌注的脊髓或脑组织,创伤的高压氧治疗机理,影响CD18表面的极化，从而降低中性 白细胞的黏附，限制PMNs和EC的相互作用， 来发挥对神经元的保护作用； 调整iNOS及TNF-、VEGF、GDNF、 ET等因子的表达水平,创伤的高压氧治疗机理,高压氧对NO通路的影响； 高压氧对神经系统凋亡、增殖的影响； 高压氧对内、外源性干细胞增殖、迁 移、分化的影响,

5、创伤的高压氧治疗机理,3.高压氧治疗机理研究总结,靶标较少； 靶标选择过于集中在相关机制的上游； 后续研究缺乏,4. 存在的问题,五 高压氧治疗时机和方案,无绝对禁忌证，应尽早，治疗方案因病而异,六 高压氧治疗注意事项,1. 三看（看会诊单及治疗单、看病历、看 病人）； 2. 把握治疗适应证及禁忌证； 3. 预防不必要的医患纠纷； 4. 掌握治疗时机； 5. 确定合理治疗方案,6. 注意换药敷料及药品，预防火灾； 7. 保持呼吸道通畅，必要时气动呼吸机支持早期介入； 8. 根据患者情况进行个性化治疗； 9.注意固定制动（如脊髓损伤早期）； 10.注意各种管道护理； 11.急危重症原则上采用空气

6、加压舱,高压氧治疗注意事项,七 相关合并症及几种创伤的处理,1）肢体开放性创伤的出血 2）内出血 3）血胸 4）心包积血,1、三急 颅脑损伤的特点是情况急、病情重、 变化快，要急于争分夺秒地抢救； 颅脑损伤除发生原发性损伤外，在受 损组织周围可出现缺血、出血、水肿等变化， 甚至加重累及全脑、全身，要急于快速治疗； 传统观点认为颅脑损伤的许多治疗措 施仅在1年内有效，而HBO可作用于整个救 治、康复过程,颅脑损伤治疗所需的三急,尽管颅脑损伤的HBO治疗适应证、禁忌证非常明确，但在临床工作中并不容易准确把握，特别是存在以下合并症的情况,1、合并气颅 2、合并脑脊液漏 3、合并外伤性癫痫 4、合并出

7、血,1、合并气颅 外伤后气颅又叫颅内积气，是指气体进 入颅内造成颅内压力升高、脑脊液循环受阻、 感染等引起的疾病。发生率约占颅脑损伤的 9.7，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突 气房而致，常与脑脊液漏并存。 气颅多见原因； 气颅的危害及表现； 合并气颅患者HBO治疗注意事项,颅内积气多见原因： 颅脑损伤颅骨骨折开放伤、颅底 骨折、颅脑外科手术过程、术后过度脱 水使气体直接进入、颅内产气菌感染、 腰穿或脑室外引流等。 在HBO治疗过程中，气体可经颅底 骨折处进入颅内， 如颅底硬脑膜破裂缝 尚未愈合牢固，HBO治疗时致颅底硬脑膜 破裂处与颅腔再通,大量气体进入颅内， 出现急性气颅,气颅直接造成颅内

8、压力迅速升高、脑 脊液循环阻断，从而形成脑疝，严重时可 危及生命。另外气体有可能通过开放的血 管末端进入血循环造成气栓症，形成系列 并发症。 当患者有上述病史时，一旦突然出现 生命体征变化、意识障碍、瞳孔变化、血 氧饱和度下降、头痛、恶心、呕吐、心慌、气促、肢体循环障碍时，均要考虑该症,气颅的危害及表现,合并气颅患者HBO治疗注意事项： 对近期有开放性颅脑损伤、颅底骨折,尤其 有脑脊液漏的患者，选择HBO治疗的时机不宜过 早，一般颅前窝、颅后窝骨折伤后10天、颅中窝 骨折伤后14天大部分愈合，HBO治疗的时机可以 参考该时间； 初期HBO治疗压力不宜过高，加压速度不 宜过快； HBO治疗过程中

9、，应注意观察病情，如突 然出现生命体征变化、意识障碍、瞳孔变化、头 痛、恶心、呕吐等，应考虑有无合并气颅,课间休息,2、合并脑脊液漏 脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2%9%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时空气亦能逆行逸入造成气颅,脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨 折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。其原 因，可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧 密；前窝有筛板、筛窦、额窦及碟窦与鼻 腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳骨室，外 接耳道内通耳咽管；颅底

10、又邻近脑池，故 而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童 由于颅骨较软、富于弹性，且鼻副窦尚未 发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻 漏发生率不足1,脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤 后立即出现或于数日内发生，系属急性期脑脊 液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后 出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在 1 周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延 不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反 复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因， 可能与颅脑损伤后创口局部出血、脑组织水肿， 暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、 吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高 颅压的因素，如用力、咳嗽、喷嚏等

11、而使薄弱 的裂口发生漏液,因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续34周以上不愈者，方考虑手术治疗,合并脑脊液漏患者HBO治疗应注意： 如无特殊适应证应禁忌行HBO治疗，因 HBO治疗加压时鼻腔、外耳道压力增高，使鼻、 耳内已有污染的脑脊液反流回来造成颅内感染； 必须做HBO者，治疗压力要低，加压要 慢； HBO治疗过程中，一旦鼻漏、耳漏停止， 应立即减压； 注意体位,3、 合并外伤性癫痫 外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫发作，可发生在伤后的任何时间，早者伤后即刻出现，晚者可在伤后多年出现。HBO 治疗外伤性癫痫，疗效确切,HBO治疗外伤性癫痫的

12、机制 外伤破坏了脑内某些“抑制系统”如尾 状核、上行性抑制状结构等，造成抑制丧失， 使正常受到抑制的脑区域的神经元过度放电， HBO可促进脑细胞的再生和受损脑细胞的功 能恢复，使抑制得以恢复，防止神经元过度 放电； 外伤所引起的脑组织病损区域较脑的 其它部分更易于过度兴奋，产生局限性神经 元过度放电倾向，HBO可促进脑组织的修复， 有利于病灶区域脑细胞生理功能的恢复，防 止神经元过度放电,外伤性癫痫的病灶中，各种病变通常 造成病灶中间部分的神经元坏死和缺损及周 围部分的神经元结构紊乱和血供障碍，使受 损神经元的树枝突和棘状突明显减少，输入 突触丢失，自发活动增强。HBO由于可促进 受损脑细胞的

13、功能恢复和脑组织侧枝循环的 形成，改善供血情况，使受损神经元的树状 棘突得以部分恢复，从而防止或减轻了因输 入突触丢失所致的自发活动增强,外伤性癫痫病灶处血脑屏障的破坏使 局部神经元容易受到血液内兴奋物质的影响， 而HBO使已受损的血脑屏障结构得以修复， 增强了血脑屏障稳定性，防止血液内兴奋性 物质对神经元的影响； 外伤性癫痫的主要原因是脑组织的缺 血、缺氧性损害，HBO能纠正这种状态，因 此HBO治疗外伤性癫痫是非常有效的,2）合并外伤性癫痫患者HBO治疗应注意： HBO治疗外伤性癫痫疗效确切，但并不是一进氧舱就可以控制癫痫。 在有效的抗癫痫基础上行HBO治疗，尽量避免舱内发生癫痫； 可疑癫

14、痫发作，急需HBO治疗者，备好抗癫痫药，专人陪舱,已有癫痫又未控制、急需HBO治疗者，专人陪舱，进舱前临时使用快速起效的抗癫痫药物，出舱后尽早调出常规抗癫痫用药方案； 对以上情况，舱内备好压舌板、 抗癫痫药等物品,一旦舱内癫痫发作，不可急忙减压，应在发作过后缓慢均匀减压，有医务人员 陪舱者，可舱内予以相应治疗，无陪舱人员，视病情决定是否由医务人员经过渡舱 进入治疗舱对患者实施救治，待缓解后再 减压出舱； 如用氧气加压舱或无过渡舱的空气 加压舱治疗外伤性癫痫患者，应更严格选 择病例,4、合并出血 凡有新鲜表皮伤口（含外伤、手术）的患者进行HBO治疗时，要警惕发生伤口出血。因为随着加压、减压、吸入

15、气体分压的改变，血管将发生舒缩反应使已凝血的伤口重新出血。也有人提出重度颅脑损伤或颅脑手术后的病人在HBO治疗时有可能发生颅内出血，应注意观察,此类患者HBO治疗应注意： （1）进舱治疗前一定要确实止血； （2）加、减压应缓慢均匀，压力不宜过高； （3）一旦在舱内发生伤口出血，可压迫止血， 出舱后进一步处理。 （4）在舱内治疗期间，特别是在加压和减压 时，应密切观察病人的瞳孔、意识、肢体运动和 感觉等症状和体征的变化，一旦在病情突然加重， 应考虑颅内出血，通知相关科室，共同做好急救 准备,HBO综合救治颅脑损伤的合理化程序要点 （1）注意各种管道的处理； （2）合理饮食； （3）入舱前予以抗氧

16、化剂、自由基清除剂、 血管扩张剂； HBO治疗可使心率减慢，心肌收缩力降低，血管收缩，外周阻力增加，心输出量减少，并可 导致冠状动脉血流量减少，硝酸酯类药物进入体 内释放一氧化氮直接扩张血管，可预防HBO对心脏及眼等的毒副作用，在HBO治疗前常规予以消心痛等口服或含服,4）HBO治疗过程中合理使用抗菌素 HBO可增加一些抗菌素药效，对厌氧菌感 染性疾病疗效较好，对某些需氧菌可能有效， 对支原体、衣原体、真菌所致的疾病疗效尚未 确定，对病毒感染的疗效有争议。 （5）减压或出舱时使用脱水剂 HBO可使脑血管反应性收缩，脑血流量下 降，降低颅内压，但减压时或治疗后血管扩张 易出现颅内压“反跳”现象，因此在出舱时或出 舱后即给予甘露醇以减轻颅内压“反跳”引起的 副作用,6）出舱后尽早做康复治疗。 HBO可改善颅脑损伤部位的微循环和血流 灌注，还能促进成纤维细胞转化，使毛细血管 迅速再生，建立侧支循环，解除血管痉挛，改 善肌肉组织供血供氧，减少乳酸产生，在HBO 治疗结束后立即进行床旁理疗、功能锻炼，可 提高疗效，达到HBO与理疗相结合的协同效应,自发性气胸,不需特殊治疗,张力性气胸,迅速排除空气，挽救生命,手术治疗,复发性气