血液灌流抗凝原因分析及护理措施

1、血液灌流抗凝探讨 血液灌流( HP)是将患者的血液引至体外,经过灌流器的吸附作用清除外源性和内源性毒物, 达到净化的目的.灌流的重要环节是抗凝。中毒患者由于毒素作用,患者的血液处在容易凝血和出血这一对矛盾之中,如何防治凝血而又不加重出血是抢救中毒患者的关键 。 一原因分析 1预冲排气不充分，未达到肝素化 预冲流量大于200mL/ min，灌流器拍打摇匀不充分，有气泡残留或者浸泡时间不足，预冲肝素量少，造成树脂没有完全，吸湿膨胀，未达到肝素吸附饱和。 2血管通路异常引起血流量不足 机器报警频繁中断血流，如穿刺静脉压针，双腔导管位置不佳或动静脉内瘘有狭窄，双腔导管有部分堵塞。 3灌流与血液净化串联

2、治疗的同时脱水会造成血液浓缩，也是凝血易发的原因之一。 4抗凝剂首剂，追加不及时或量不足。 5患者自身因素，合并高血压，糖尿病的患者血液黏稠度较高，凝血功能亢进，可使血液处于高凝状态，超滤后血液浓缩，液黏稠度也随之增高。 6病人躁动不安时，静脉压上下限频繁报警血泵频繁停止运转。 7置换液温度过低。 二临床护理措施 1灌流前灌流器充分肝素化是预防凝血的首要环节。 灌流器使用前用肝素生理盐水 2500 ml（每500 mL生理盐水加入2 500 U肝素）作预充液。冲洗速度为150250ml/min.排净空气。当冲洗至最后300 ml 时,将动静脉管路连接成闭路循环, 以 200 ml/ min 的

3、流速循环20 min, 此时高浓度肝素盐水与灌流器通过一定时间的接触，在树脂内表面形成肝素微循环，从而达到抗灌流器凝血的作用。血液灌流开始前, 再用生理盐水将含肝素的预冲液排出, 以免将含肝素的预冲液输入病人的体内。低分子肝素钙灌流开始时于动脉血路端一次性注入,不用维持量。灌流前、灌流中不予输血和使用影响抗凝的药物。 血液灌流是应用吸附原理, 灌流器的吸附剂表面较透析膜粗糙, 吸附面积大,且灌流时血流速度慢,在常规的透析管路中增加有吸附作用的灌流器, 要想在灌流中既不增加LMWH 的剂量, 又能保证体外循环通路(特别是灌流器)不凝血, 灌流前灌流器充分肝素化是抗灌流器局部凝血的最关键一步。如果

4、灌流前肝素化不充分, 灌流过程则会在灌流器内形成血栓,大大降低吸附的面积,使毒物不能有效 被吸附,从而延误抢救的时机。 2正确地把握低分子肝素的使用时机是预防凝血的关键 低分子肝素(LMWH) 是一种新型抗凝药物, 主要通过较强的抗因子Xa 活性而达到抗凝作用,其抗凝活性高, 抗凝血酶活性较弱, 具有快速和持续的抗血栓形成的作用 ,故出血危险性也相对较低。 灌流开始时, 以每分钟50 100 ml血流量起步缓慢引血, 待血液刚流进灌流器(灌流器应串联于透析器前) 时于动脉血路端一次性注入单剂量低分子肝素,这时已肝素化的灌流器其局部肝素化又得到了进一步加强, 当血液充满灌流器约 2/3 时, 将

5、血路静脉端与静脉针头连接, 管路预冲生理盐水, 这样既可以防止低分子肝素流失,又能进行预充, 防止患者有效循环血容量减少,保证体内的血容量稳定。当内外循环连接起来时, 体内外已达到充分的肝素化,为下一步血液灌流有效进行奠定了基础。无凝血病例也是把握好这一步的结果 。 3充足的血流量应贯穿整个血液灌流过程的始终 3.1 血管通路选择 血管通路是血液灌流患者的生命线,充足的血流量使外周循环畅流不息,为LMWH 抗凝保驾护航。昏迷患者可采用单腔股静脉或桡动脉与肘正中静脉直接穿刺; 烦躁多动者可采用股静脉单针双腔留置导管,建立可靠临时血管通路,保证充足的血流量。血液流动不畅, 在灌流器内停留的时间过长

6、或在灌流器内颗粒间隙中滞留不前将会形成血栓, 增加灌流器凝血的危险。 3.2 躁动患者及时给予制动 躁动将使针头移位,从而影响血流量,增加外周循环凝血的危险。昏迷患者一般灌流进行到60 min 左右, 由于中毒物质被逐渐排出体外,大脑由抑制转为兴奋,此时可出现躁动,可静推安定或提前预见性做好约束的准备; 全身持续或反复抽搐、惊厥、躁狂患者在灌流前应予以强行约束, 以免因躁动影响血流量 3.3 及时预防与治疗低血压 低血压是血液灌流治疗的主要并发症,也是影响血流量的主要因素。中毒引起的低血压一部分属于全身血管阻力依赖型的低血压,它与植物神经功能障碍、血管反应性异常和内源性血管活性物质失衡有关,

7、可应用血管药物纠正;另一部分属于输出量依赖型,它与中毒后毒物的心血管毒性、失水(呕吐、洗胃、出汗)等有关, 应使用高渗扩容;大多数两者兼之。可在灌流刚开始时预见性的给予预充,灌流进行30 min 时在动脉血路端用5% 的葡萄糖快速冲洗灌流器, 此法大大降低了灌流在初期低血压和低血糖的发生,又可起到抗凝作用; 早期治疗可边滴注升压药, 边进行灌 流,应选用另一条外周静脉通路,不可在循环管路的动脉端给药, 以免药物被迅速吸附, 既占用了灌流器吸附毒物的面积, 又达不到有效的药浓度; 由于中毒患者低血压的原因特殊,经过升压处理后,只要血回升稳定在1 13.3/ 8 kPa, 即可大胆、放心地进行灌流

8、。 4置换液的温度作用不容忽视 血液灌流时置换液的温度一般控制在37 37.5,血液在体外循环的温度得到保证, 既减少了灌流过程中血液凝固现象,又避免患者因发生寒战而影响血流量,从而避免凝血的发生。 5动态观察灌流器及滤器内凝血的情况 灌流器或滤器内血液的颜色加深, 体外循环管道阻力增大,静脉除泡器内有纤维蛋白的沉积或血液的水平面上升,跨膜压与静脉压增大较快均提示有凝血发生,应立即在动脉端用 500 ml 生理盐水快速冲洗管路,必要时更换灌流器,不必中断血液灌流。 6 高危出血倾向的患者于灌流结束后的处理 低分子肝素用于血液灌流抗凝不能完全避免出血并发症,高危出血倾向的患者灌流结束后仍要用等量的鱼精蛋白中和,用量1：1,静脉缓慢推注。 题外注意： 1灌流结束时，利用空气回血。关闭血泵，断开与灌流器相连接的动脉端，拿出空气检测处管路，抬高灌流器，利用重力作用，用空针打气，使血液从灌流器流向滤器的动脉端，回血时勿拍打灌流器以免吸附的毒素和大分子进入病人体内，连接血路，排尽滤器中的少量空气，恢复血滤。 2血液灌流时间为22.5H，此时趋于饱和状态，再继续灌流会使部分已吸附毒物重新进入血液。 3活性炭吸附剂吸附亲水性溶质，在灌流时尽量不要输入