股骨转子间骨折的治疗

1、股骨转子间骨折的治疗,股骨转子间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折 包括粗隆间骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折 其中最常见为粗隆间骨折,定义,股骨粗隆间骨折的分型,有多种分类方法，各种分型均围绕骨折是否稳定来划分，常用的分型有以下几种,Evans分型,第一类，转子间骨折，骨折线自小转子向外上方延续（顺粗隆间型,I型:无移位骨折，稳定； II型：移位骨折，能复位，内侧皮质对位，稳定； III型：移位骨折，不能复位，内侧皮质未对位，不稳定； IV型：粉碎骨折，大小转子各为单独骨折块，不稳定,第二类，骨折线自大转子下方向内上方延续，到达小转子上方,小转子也可能成为游离骨折块（反粗隆间型,改良

2、Boyd分类,AO 分型,解剖部位,股骨 近端,31,AO 分型,31-A 关节囊外的转子间骨折,31-B,关节囊内的股骨颈骨折,31-C,关节囊内的股骨头骨折,股骨转子间骨折的AO 分型,31-A1.经转子间简单骨折 A1.1沿转子间嵴； A1.2 通过大转子； A1.3延伸至小转子下； 31-A2.经转子间骨折，粉碎型； A2.1转子间一个骨块； A2.2转子间多个骨块； A2.3骨折线延伸至小转子下； 31-A3. 反转子间骨折： A3.1 斜行简单骨折； A3.2横行简单骨折； A3.3粉碎性骨折,AO 分型,31-A1.经转子间简单骨折 A1.1沿转子间嵴； A1.2 通过大转子；

3、A1.3延伸至小转子下； 31-A2.经转子间骨折，粉碎型； A2.1转子间一个骨块； A2.2转子间多个骨块； A2.3骨折线延伸至小转子下； 31-A3. 反转子间骨折： A3.1 斜行简单骨折； A3.2横行简单骨折； A3.3粉碎性骨折,稳定,不稳定,转子间骨折,临床特点 股骨近端最常见骨折 多见于老年患者 极少影响股骨头血供,预后良好 治疗目的 让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态 ，减少并发症。 降低死亡率 减少畸形（髋内翻）的发生率,股骨转子间骨折的治疗方法,一、非手术治疗 外固定架治疗 动力髋螺钉(DHS) 髓外固定 动力髁螺钉（DCS） 解剖锁定钢板 内固定治疗 Gam

4、ma钉 髓内固定 PFN PFNA 人工关节置换 二,二、 手 术 治 疗,非手术治疗,适用于：一般情况太差，不能耐受麻醉及手术，或伴随有严重的内科疾病，心肺功能太差；患者不能行走或没有机会重新行走、精神错乱；皮肤条件欠佳等 其缺点明显，因要长期卧床，易引发深静脉血管栓塞、褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，严重者可导致死亡。由于并发症而导致的死亡率达34.6 治疗方法 主要是牵引，以骨牵引为主（15%体重）一般牵引8-12周，对原始错位严重者，可延长时间,男、42岁，有精神障碍，高处坠落伤，左股骨粗隆间骨折伴有颅脑损伤,病例一,Evans分型：第一类型 粉碎骨折，不稳定 AO分型：31A2.3骨

5、折线延伸至小转子下，不稳定,汕头大学医学院第二附属医院,采用左胫骨结节骨牵引，患肢置于布朗氏架上，保持外展位，牵引过程中定期复查X线，根据情况，随时调整牵引的方向及重量等,病例一,牵引后三个月复查X线示：骨折对位对线良好，骨折线模糊，去除牵引，在床上行功能锻炼,病例一,六个月后复查X线示：骨折线基本消失，用助行器锻炼行走,股骨转子间骨折的手术治疗,一、外固定架治疗,临床上少用，适用于严重多发性创伤及年老体弱多病，不能耐受内固定手术的患者,对各种类型的转子间骨折及转子下骨折均可应用,单臂的外固定架,组合式外固定架,二、内固定治疗,目前对股骨转子间骨折治疗的共识：股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质

6、疏松和其他内科疾病，若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等并发症，甚至因长期卧床而并发肺部感染、泌尿系感染及褥疮等严重危及生命的并发症，现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床而造成的严重并发症,内固定方式的选择,AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折（稳定） 髓外固定为主（DHS，DCS） AO分类之A2.2，A2.3型和A3型（不稳定） 髓内固定为主（PFN，PFNA，Gamma,内固定物的选择,对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。 对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症

7、如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂的概率更低,髓外固定的各种方法,适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折,DCS,PCCP,头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 具有DHS其它的优点,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术,解剖锁定板,动力髋螺钉(DHS,DHS对稳定的股骨粗隆间骨折，有良好的疗效，但应用于不稳定的股骨粗隆间骨折，易导致髋内外翻畸形、钢板断裂及内固定失败等并发症,目前临床应用较多,DHS不能用于反转子间骨折,对反粗隆间型骨折，加压可导致骨折端分离，致DHS失效，故为禁忌症,DHS的手术方法,目前很多医院都有了

8、C臂机及骨科手术牵引床，对粗隆间骨折均采用闭合复位DHS内固定,汕头大学医学院第二附属医院,一个病例的手术过程,男，80岁，右粗隆间骨折，AO分型31-A1.2为稳定型,首先仰卧于骨科手术牵引床，牵引复位后，用C臂拍正侧位片,牵引复位后C臂确认,切口,切口：以大粗隆为顶点向下延伸，长约10CM，显露大粗隆下方，无需暴露骨折端,第一次,第二次,第三次,第四次,要求,正位片：位于股骨颈中心，螺钉尖距离 股骨头软骨下510mm,侧位片：位于股骨颈中心,术中正侧位片,术后正侧位片,目前较流行的内固定方法,髓内固定（Gamma，PFN，PFNA，） 其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复

9、；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法,股骨近端髓内钉产品的新进展,Gamma钉,PFN,PFNA,PFNA,PFNA临床指征:适用于各种类型的粗隆间骨折,特别对不稳定型粗隆间骨折,反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果,PFNA的特点,PFNA的螺旋刀片和骨质贴合紧密,增强了稳定性,防止旋转和内翻畸形的发生. 静态和动态锁定,一个病例的手术过程,女,76岁,右粗隆间骨折,AO分型为31-A2.3不稳定型,牵引

10、复位,仰卧于骨科牵引,C臂透视,牵引床辅助下闭合复位,C臂确定复位后对位对线良好,手术入路,切口：自大粗隆顶点开始向近端延伸5CM，暴露大粗隆尖端 切开后摸到大转子顶端，在大转子顶端选择前1/3和后2/3交界处为进针点。用开口器开口后 ，置入导针,置入导针，C臂机透视，导针应在髓腔中央,正侧位显示导针位置良好,植入主钉，C臂确认合适的深度和位置,用空心扩髓器扩髓，选用合适的PFNA置入 C臂确认合适的深度和位置,正侧位片确定螺旋刀片导向针位于正确的位置上,置入螺旋刀片,远端锁定,总结,PFNA的手术时间短，创伤小，出血量少。 是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的较为理想内固定物。 特别对不稳定型粗隆间骨折,反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果,三、人工关节置换,关节置换指征 人工股骨头置换 1. 全身情况较差,不能耐受