跟腱末端病分析

1、跟腱末端病,Achilles tendon terminal disease 或 insertional Achilles tendinopathy,腱病概念,跟腱末端病也称为跟腱腱病Achilles Tendinitis 肌腱的过度使用性损伤称为“腱病”，表现为肌腱或肌腱-骨骼连接处的疼痛、压痛，甚至断裂 确切病因不明，大部分研究者认为与肌腱的反复、过度力学荷载、撞击有关 最常见的发病部位是髌腱、跟腱、冈上肌腱、肩袖及肱骨外上髁伸肌总腱止点等,腱病的术语使用混乱，国外文献有多种称呼，如腱炎、腱围炎、腱病、腱退变、末端病或止点腱炎等,病理改变,腱炎其实并没有炎症，而是胶原变性 研究认为腱病是一

2、种创伤或变性，而非炎症，是由于反复的张力荷载引起的腱纤维微撕裂或磨损，继发局部的变性,跟腱血液供应,跟腱的血液供应主要是通过跟腱系膜,在跟腱系膜中包含穿一系列的穿支血管，通过它可以达到跟腱,其他来源的血管包括跟腱肌肉移行处和跟腱-跟骨交界处 灌注实验表明跟腱在跟骨结节以上 26cm 范围内血供最差，这是跟腱损伤的好发部位,跟腱腱病分类,止点型跟腱炎 非止点型跟腱炎，一般发生在解剖上的供血缺乏区，距离跟腱与骨连接处 26cm 之间 急性、慢性,Haglund综合征,为跟腱止点处变性、跟骨后上突增生以及皮下或跟腱下滑囊炎一组临床征候群,临床表现,运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部疼痛。一般不影

3、响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛，开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，腓肠肌挤压试验(Thompson试验）阳性 Haglund畸形一般多发于年轻人（30岁左右）。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛 但在很多患者止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在,Haglund病与跟腱末端病是两种不同的病变，但二者亦可同时发生，Haglund病可通过关节镜下治疗打磨骨结节上方异常突起，而跟腱末端

4、病需要对跟腱及其止点进行处理才能完全消除症状。二者同时发生时需要将两处病变同时处理。术前需要明确诊断才可制定正确的手术方案。査体和线片均无法确定跟腱及腱止点病变情况，核磁共振成像检查是鉴别跟腱末端病的关键,影像学诊断,治疗方法,非手术治疗： 1、局部注射（类固醇注射、生长因子） 2、体外冲击波疗法 3、非甾体类抗炎药 4、制动、冰敷、非甾体类抗炎药、调整鞋子和运动方式 手术治疗 经过至少 6 个月的的正规非手术治疗无效，统计学显示 2445.5%的患者有手术的必要,类固醇注射,局部注射皮质类固醇是跟腱病变常用的治疗。 然而，慢性跟腱病变炎症的机制目前还不清楚，使用抗炎注射药物是有争议的。 此外

5、，由于跟腱断裂的潜在风险，建议不要注射 避免注射至跟腱内，超声引导下激素注射,生长因子注射,生长因子通过干细胞参与的方式，成纤维细胞增殖，迁移以及协助血管生成等方式参与启动和加快肌腱修复和再生 在跟腱病变引入生长因子最简单可行的方法是通过注射自体血或富含血小板血浆,手术治疗,手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节 如果跟腱病变范围较大，切除病变组织后，失去跟腱附着，需重建跟腱止点，将跟腱直接缝合于跟骨结节 不能重建止点时，需要行肌腱移位重建跟腱，或异体肌腱重建,跟骨结节切除术,跟骨结节切除术是治疗跟腱末端病的主要手术方法,临床疗效确切。 手术要点一：切除足够大的骨块是

6、手术成功的关键因素。Sammarco和Taylor认为，切除骨块应足够大，大于3 cmx3cmx6 mm，否则效果不好。桂鉴超等经验是通过术中撞击试验来判定，截骨前撞击试验初步估计截骨线的位置，截骨后撞击试验评估截除的骨量是否足够；通过截除的骨量来判定，一般应大于2 cmx2 cmx5 mm大小。将两者结合起来考虑，即能够较准确地估计去除骨量的多少,跟骨结节切除术,手术要点二：为使跟骨后间隙得到充分减压,术中去除跟骨后上结节骨突的同时,应清理跟骨后炎性的滑膜及跟腱周围炎性组织,去除跟腱前侧及内外侧的异位骨化块。 手术要点三：常规探查跟腱是否存在肌腱炎、跟腱的变性及钙化,如有需清除,必要时在冠状

7、面切除跟腱前侧的1/3,跟骨结节切除术,跟骨结节切除术常见并发症有切口皮缘坏死、神经损伤、痛性突起复发、跟腱止点撕脱等。预防并发症发生的关键是术中细致操作和适量的骨块切除。 并发症一：切口皮缘坏死。预防的措施是术中切口应偏离跟腱（不要在跟腱表面直接做切口），距跟腱外侧0.5 1cm处,保留全厚皮瓣,避免行皮下广泛游离,在切开腱周膜后再牵开显露周围的滑囊,切除滑囊时避免伤及周围的正常组织,跟骨结节切除术,并发症二：神经损伤。其中包括腓肠神经和胫后神经及其内侧的分支。外侧切口入路较内侧入路而言多可避免胫后神经及其跟内侧分支损伤,但术中应控制锯片及骨刀,以免损伤腓肠神经;同时在外侧入路去除内侧的骨化

8、块时应注意显露清楚,否则也易损伤胫后神经及其分支。外侧入路离腓肠神经较远,安全性相对较高,但术中要避免过度牵拉。另外，如果需要行拇长屈肌移位加强跟腱功能时需行内侧入路,跟骨结节切除术,并发症三：跟腱止点撕裂。谨慎剥离跟腱 止点，否则有发生跟腱撕脱的危险。Kolodziej等认为，采用由上向下的剥离方法最可靠，剥离跟腱的范围不应超过跟腱止点的70%,如果控制在50%以内,即使术后不固定,理论上也很安全。 并发症四：异位骨化。术中裸露的截骨面应以骨蜡止血，术后放置皮片或皮管引流，适当应用药物预防异位骨化,跟腱止点重建,跟腱的固定方式：国外较普遍地采用锚钉固定，国内学者引起此项技术，陈锋认为锚钉置入

9、跟骨时，应与跟腱方向呈90，以获得最大的抗拉强度；如果切除跟腱止点病变范围较大致跟腱附着部小于1/2，应使用2 枚锚钉。优点操作简便；“双重挤压”固定更可靠；缩短患者术后外固定时间，提早进行康复训练，从而避免关节僵硬、疼痛等并发症,跟腱止点重建,桂鉴超等一直采用骨隧道法固定-从跟骨截骨面向跟骨外侧壁钻2-4个骨隧道，以PDS线缝合剥离的跟腱，缝线穿过跟骨的骨隧道，在跟骨外侧壁处打结固定，未发生跟腱撕脱的现象,Phisitkul总结切开手术治疗Huglund病的并发症包括软组织液化、跟腱撕脱骨折、皮神经损伤、瘢痕导致的疼痛不适等，这些是导致切开手术优良率低的原因。切开手术并发症较多会造成手术满意

10、率低。Wu和Jerosch等报道关节镜下治疗Huglund病取得了较好的临床效果，并发症少,诊断为Huglund病依据为跟骨结节上方3cm左右处皮肤有明显凸起并伴有压痛，跟骨侧位线片可见明显的跟骨后上突异常。需经过系统保守治疗无效后方行手术治疗。采用MRI检查所有患者跟腱病变情况，排除跟腱止点钙化、跟腱变性超过其厚度的25%及跟腱部分撕裂患者,关节镜手术治疗Huglund病,手术要点：患者采取俯卧位。于跟骨结节上方跟腱的内缘和外缘分别做关节镜纵切口，长度约5mm，内侧切口入镜，外侧切口置入器械。入水并清理跟腱下的脂肪组织形成囊腔以便操作，充分显露跟腱、跟腱下滑囊和跟骨后上突。切除跟腱深方滑囊，用磨钻打磨跟骨后上突，将踝关节背伸时跟骨结节与跟腱接触处打磨圆滑。跟腱处如有浅层病变一并处理。囊腔内冲洗清除骨渣及其他碎屑。棉花夹板加压包扎不固定踝关节,手术入路示意图,Huglund病关节镜清理术前术后X线对比,刘玉杰等主编实用关节镜手术学提及跟腱末端病并非炎性病变，而是慢性肌腱劳损，使