妊娠性高血压临床用药

1、妊娠性高血压的降压治疗疗,郑建鹏 2015.8.1,妊娠高血压的定义,妊娠高血压： BP14090mmHg ，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 子痫前期： 妊娠20周后出现 BP14090mmHg ，且尿蛋白300mg24h或（）。 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。 子痫： 子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。 慢性高血压病并发子痫前期： 高血压妇女妊娠20周以前无蛋白尿，若20周以后出现尿蛋白300mg24h； 或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板 减少（10010 9 L） 妊娠合并慢性

2、高血压病： 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,发病机制,妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血、氧化应激，细胞凋亡、释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统性损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压增高,有指征降压,降压治疗的目的： 预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症，以降低母胎病率和死亡率。 降压治疗的难点： 在于确定降压药物使用的时机和降压治疗的目标血压，做到降低孕妇风险，但不影响胎儿及新生儿,JNC-7（美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次报告）与N

3、HBPEP（美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告）血压分类比较,重度高血压： 收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg应降压治疗。 非重度高血压： 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的患者可使用降压治疗。 孕妇无并发脏器功能损伤: 目标血压则收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg： 孕妇并发脏器功能损伤: 目标血压则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，不可波动太大，且血压不可低于13080mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注,妊娠重度高血压急诊患者降压分为三段（三步走）： 第一目标

4、：快速降压。30-60分钟将血压 降至安全水平 （建议1小时内平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗 前平均动脉压的25%，多数学者认为最初1小时内降血压 降低约10%，随后2-4小时进一步降血压降低10-15%， 2-3天将血压降至正常水平。 第二目标：第一目标达到后，应放慢降压速度，减慢 静脉给药速度，加用口服降压药，逐渐将血压降至第二目标。 在降压治疗后有2-6小时将血压降至约160（100-110） mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。 第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压 且其临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压至正常， 即达到高血压控制的第三目标

5、,妊娠重度高血压诊断标准（收缩压160mmHg和（或） 舒张压110mmHg）明显低于非妊娠重度高血压标准， 但其本身是一种急性高血压，因此可以借鉴非妊娠重度 高血压急诊的降压方案，首先使血压降到安全水平，进 而降至目标血压水平。但为预防降压过快或降压过低影 响子宫胎盘血流量，使胎儿受累，因此目标血压应高于 非妊娠重度高血压患者，并且在快速降压过程中应提倡 同时胎心监护。应谨慎使用降压药物，既要防止血压过 高（ 160110mmHg），也要避免血压过低（120 80mmHg,选择降压药的原则： 妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征， 用药宜选用降低后负荷、不影响心排量和 前负荷以及重要脏器血液灌

6、注量，不影响 胎儿的药物 降压药主要作用机理： 扩张血管（小动脉），降低外周血管后负 荷 ；扩张静脉或利尿，减少回心血量，降 低前负荷；降低心排量,药物FDA分级 甲基多巴（B)：7.5年孕妇子代随访资料的降压药物 拉贝洛尔（C）：非选择性的B-阻断剂，具有血管a l- 受体阻断功能 硝苯地平（ C ）优先选用长效剂型：虽然产科临床常用 短效剂型，但美国FDA未批准用于高血压治疗。 尼卡地平（ C ）：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 胼苯哒嗪 （ C ）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血 压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。 B受体阻滞剂（ C ）：阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿 生长

7、受限和胎儿重量下降 ACE-IARBs(D):使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现 类似potters综合表现,常用降压药： 拉贝洛尔（首选）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普钠 5%GS 500ml iv gtt 拉贝洛尔 100mg 根据血压调整滴速， 最大用量不超过200mg日， 心衰、肺水肿患者禁用 拉贝洛尔 100mg 口服 Q8h 5%GS 500ml iv gtt 酚妥拉明 25-50mg 硝酸甘油 10-20mg 根据血压调整滴速 硝苯地平 10mg 口服 Q8h ， 最大用量不超过60mg日 硝普钠 产前不用，用于产后。 5%GS 500ml iv gtt 硝普钠 25mg 根据血压调

8、整滴速，用药不宜超过72小时 施慧达 5mg 口服 Qd 尼群地平 10mg 口服 Q8h,一般不推荐扩容治疗 过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫 胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机 对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母 儿结局。 研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体） 可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、 脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿 是母体死亡的重要原因。 为防止扩容带来的静脉压升高，在超过500ml的扩容治疗时， 需给孕妇安装Swan-Ganz导管或中心静脉压导管来检测患者

9、心 血管动力学。这又给患者带来不必要的精神和经济负担。 除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一 般不推荐扩容治疗。 为减少产时和产后液体超负荷的风险，避免肺水肿，限制液 体摄入是明智的，可改善患者转归。通常情况下，静脉或口服 液体摄入量（包括生理盐水、平衡液和注入药物的液体）应限 于80ml h或1ml kg h,拉贝洛尔,药效学：本品为兼有受体及受体阻滞剂作用的降压药。对1及2无选择作用，其阻断受体和受体的相对强度，口服时为1:3，静脉注射时为1:7。与单纯受体阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量或每次心搏出量。对卧位患者心律无明显变化，对立位及运动时心率

10、则减慢。其降压效果比单纯阻滞剂为优。原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。这种药物特别对治疗妊娠高血压综合征有着疗效,拉贝洛尔,用法：50mg150mg口服，34次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg100mg加入5%GS 250ml500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。 注意事项：常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。儿童、孕妇及哮喘、脑溢血患者忌用静注。注射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或静滴,硝苯地平,药理作用： 1. 硝苯地平选择性抑制心肌细胞

11、膜的钙内流，阻断心肌细胞兴奋- 收缩偶联，减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗，通过防止钙超负荷直接保护心肌细胞。 2.抑制血管，支气管和子宫平滑肌的兴奋-收缩偶联，扩张全身血管（包括肺、肝、肾、脑、股及肠系膜动脉）和冠脉。其扩张血管平滑肌的机制较复杂。1）阻止钙内流；2）阻碍细胞壁内钙的释放；3）阻断血管膜上-肾上腺能受体；4）抑制磷酸二酯酶的活性；5）与钙调节素相作用；6）激活Na+，K+ -ATP酶；7）激活钙离子泵； 3.抑制血小板聚集 硝苯地平在浓度50ug/ml时能抑制ADP和胶原诱导的人血小板聚集,硝苯地平,硝苯地平的不良反应发生频率较高，（据5008名病人统计，副反应发生率17

12、%）但易于耐受，且随剂量的减小轻，常见的不良反应为头晕及头痛，其次有发热感，面朝红，足部水肿及液体潴留等，这些实际上是广泛性的血管扩张影响。不良反应一般在用药后1.2周出现，以后逐渐消退，一般副作用发生后不需停药。 此外，有低血压（3.4%），一过性脑缺血发作（0.3%），低血压的发生与剂量有关（主要见于100mg/日）。长期用药对血象，血沉，肾功能均无影响，少数病人在体力负荷时有肌酸激酶轻度到中度升高，但没有心肌缺血的证据。动物实验有潜在的致畸胎影响，因此育龄妇女在服药阶段宜避孕。另外，少数报道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因体外试验它可抑制大鼠胰腺 的细胞分泌，此外，硝苯地平应避免用于主动脉

13、狭窄和左室摄血障碍的病人。 用法：5mg10mg口服，34次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用,尼莫地平,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg60mg口服，23次/天；静脉滴注： 20mg40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg,尼卡地平,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量2040mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量,酚妥拉明,肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整,甲基

14、多巴,甲基多巴曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜2受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者,甲基多巴,用法：常用量250500mg口服，每日23次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。 不良反应：鼻塞、口干、嗜睡、头晕、肝功能异常。 禁忌： 1活动性肝脏疾病，如急性肝炎活动性肝硬化。 2直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性,甲

15、基多巴的不良反应,1直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性、溶血性贫血、肝功能异常可能与服用甲基多巴密切相关，偶可致死亡。因此，用药前和用药过程中应定期检查血常规、Coombs试验和肝功能。若发生溶血性贫血应立即停药，通常贫血很快好转，否则应使用皮质类固醇激素治疗。该类病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性在停用甲基多巴数周或数月后可转为正常。2如果直接和间接抗球蛋白(Coombs)试验均阳性，主侧交叉配血将出现问题，应请教血液学或输血专家解决。3由于甲基多巴主要通过肾脏排除，肾功能不全者慎用。4须定期检查肝功能，尤其在用药的头23个月内。发现问题立即停药者体温和肝功能可

16、恢复。该类病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝脏疾病和肝功能不全的病人。5服用甲基多巴出现水肿或体重增加的病人，可用利尿剂治疗。一旦水肿进行性加重或有心衰迹象应停服本品。6透析过程中甲基多巴被排出体外，将偶有血压回升现象。7患有严重双侧脑血管病者，若服药过程中发生不自主性舞蹈症，须立即停药。8甲基多巴可以影响下列试验室的检查值：磷酸钨酸盐法测尿酸；苦味酸盐法测肌酐；比色法测SGOT。9甲基多巴可使荧光法测定尿样本中的儿茶酚胺假性升高，干扰嗜铬细胞瘤的诊断。10嗜铬细胞瘤者慎用,硝酸甘油,作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量205