难治性高血压的药物治疗流程ppt课件

1、汕头大学医学院第一附属医院 心血管病医院 王红卫,难治性高血压的药物治疗流程,使用不适宜治疗方案 依从性差 不良生活方式 未发现的继发性高血压 难治性高血压的患者,难治性高血压和未控制的高血压并非同义词,难治性高血压,Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536,发生率数据质量不佳 但是有些患者确实存在难治性高血压,未控制高血压的患者人群,老年难治性高血压,推荐难治性高血压定义,在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3

2、种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上,以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定,2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC） 专家共识声明：难治性高血压管理要点,A+C+D,如何调整药物的剂量到足量,难治性高血压,调整CCB或RASI剂量,老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量 糖尿病或CKD，宜以RASI为基础，在联合过程中首先加量,2A+2C+D 2A+2B+D,全剂量联合方案难道不包括利尿剂吗,2A + 2C +1/2 D(,应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3

3、种以上降压药物,VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg,Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,缬沙坦组,筛选,随机,End of treatment adjustment

4、 period,Rolloverfromprevious therapy(92,Patient visits every 6 months for months 672,Julius S et al. Lancet. June 2004;363,先加量后联合,由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效,利尿剂增强其它降压药物疗效的机制,AHA关于难治性高血压的科学声明,难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物 血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂 长效噻嗪类利尿剂效果

5、最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪,Hypertension 2008; 51:1403,如何确保患者的降压治疗是最佳的,难治性高血压,调整利尿剂,4药联合方案,利尿剂加量,噻嗪型改为噻嗪样,噻嗪样改为袢利尿剂,A+C+D,治疗难治性高血压的三药联合方案中利尿剂可使用的剂量范围,JAMA. 2014;311(21):2216-2224,如何确保患者的降压治疗是最佳的,难治性高血压,调整利尿剂,4药联合方案,利尿剂加量,噻嗪型改为噻嗪样,噻嗪样改为袢利尿剂,A+C+D,噻嗪类利尿剂药代动力学特征,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均

6、长于噻嗪型利尿剂,N Engl J Med 2009;361:2153-64,ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ,Cicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-34,如何确保患者的降压治疗是最佳的,难治性高血压,调整利尿剂,4药联合方案,利尿剂加量,噻嗪型改为噻嗪样,噻嗪样改为袢利尿剂,A+C+D,慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂,慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并症之一 NICE和 KDIGO 指南推荐肾小球滤过率30ml/min 时，使用袢利尿剂 肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用袢利尿剂 其中呋塞

7、米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次,难治性高血压：如何选择襻利尿剂,对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压 呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果,Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419,AHA关于难治性高血压的科学声明,如何确保患者的降压治疗是最佳的,难治性高血压,调整利尿剂,4药联合方案,利尿剂加量,噻嗪型改为噻嗪样,噻嗪样改为袢利尿剂,A+C+D,难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著,n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基

8、础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）降压，中位数治疗时间为1.3年,难以控制的高血压,160,140,120,100,80,60,40,20,0,联合螺内酯前,联合螺内酯后,联合螺内酯前,联合螺内酯后,平均血压（mmHg,159.1,135.1,85.3,75.8,SBP=21.9 （95%CI 20.8,23.0,DBP=9.5 （95%CI 9.0,10.1,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT-BPLA难治性高血压亚组,PATHWAY-2试验,纳入的难治性高血压患者已经联合使用3种药物的最大耐受剂量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪类利尿剂 在基线血压治

9、疗的基础上，患者随机顺序接受12周的螺内酯（25-50mg）、比索洛尔（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰剂治疗。在每个治疗周期的基线、6周和12周，分别记录诊室和家庭血压 主要终点为平均家庭SBP，次要终点为诊室SBP,PATHWAY-2试验：螺内酯的全胜,在314名患者中，与安慰剂相比，螺内酯组HSBP下降8.70 mmHg（P0.001），多沙唑嗪组下降4.03 mmHg（P0.001），比索洛尔组4.48 mmHg（P0.001），后两组平均下降4.26 mmHg（P0.001,总体来说，3/4的难治性高血压患者服用螺内酯血压控制得到较大的改善，60%的患者达到血压控制标准（

10、P0.001,8.70,4.26,ESH 指南不推荐慢性肾病患者常规服用醛固酮受体拮抗剂，尤其是联合使用 RAS 系统抑制剂 KDIGO指南也列出了醛固酮受体拮抗剂潜在风险 建议 eGFR 30 ml/min/ 1.73m 且血钾 4.5 mmol/l 的慢性肾病患者可使用低剂量醛固酮受体拮抗剂，并且严密监测血钾及肌酐水平,对于年龄 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压治疗，包括螺内酯 12.525 mg（确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药）。需监测血钾和肌酐水平。 若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时，建议使用 受体阻滞剂、 受体阻滞剂或中枢

11、降压药。（2C 类推荐，等级,2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC）专家共识声明：难治性高血压管理要点 J Hum Hypertens. 2016 Jan 28,A+C+D,如何确保患者的降压治疗是最佳的,难治性高血压,调整药物剂量,4药联合方案,RDN,第种,血压140-159/90-99mmHg的低、中危患者,血压160-179/100-109mmHg的中、高危患者；3级高血压,高于靶目标值20/10mmHg的很高危患者,单药,继续单药治疗,spc,将spc中的一种成分增加剂量,将spc增至2片,换用另一种spc,维持治疗随访,Spc+第三种药,按难治性高血压处理,血压达标,SBP140和/或DBP90mmmHg,血压达标,血压未达标,血压达标,血压大于目标值