医科大学精品课件：重症肌无力周麻营养不良5年制2

1、神经肌病,福建医科大学附属协和医院神经内科 肖迎春,神经-肌肉接头或肌肉本身障碍,突触前膜（Ach减少） 突触间隙（酶抑制） 突触后膜*（Ach-R） 肌膜通透性 肌肉内能量供应 肌肉,肉毒中毒、高镁血症 和癌性类肌无力 有机磷中毒 重症肌无力*、箭毒 周期性麻痹 糖元累积病、甲亢 肌营养不良*、肌炎,重症肌无力,myasthenia gravis,内容,掌握重症肌无力的定义，临床特点，诊断及治疗。 熟悉重症肌无力危象的定义及治疗原则。 熟悉重症肌无力的病因，临床分型。 了解重症肌无力危象的分型及处理,一、概念,重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病

2、。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身骨骼肌于活动时易疲劳，呈波动性无力，具有活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的特点,二、流行病学资料,其发病率为8/10万20/10万，患病率：50/10万 发病年龄及性别： 一个高峰是1140岁的女性 另一高峰为5060岁的男性,三、发病机理,MG是人类疾病中研究的最清楚的自身免疫病，机制为体内产生乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)，在补体参与下与乙酰胆碱受体(AchR)发生应答，引起AchR大量破坏，导致突触后膜传递障碍产生肌无力,突触前膜：内含突触囊泡，每个囊泡内含1万

3、个Ach分子。 突触间隙：20-70nm宽，内含乙酰胆碱酯酶。 突触后膜： 乙酰胆碱受体：跨膜糖蛋白，5个亚单位组成，一个受体能结合2个Ach分子。结合后通道开放，引起钠内流和钾外流。 乙酰胆碱受体抗体,神经肌肉接头,8090%MG患者有AChRAb增高，对MG 的诊断有重要意义。 胸腺在MG发病中的作用： 15-20%的MG患者伴有胸腺瘤，65-80%的MG患者伴有胸腺增生。胸腺可能是产生AchRAb的原发部位 。胸腺是T细胞成熟的场所，在胸腺中能发现“肌样细胞”，表面有横纹并有AchR，推测在某些个体由于某种原因启动了针对AchR的免疫反应,MG病理学改变,神经肌肉接头处 是本质性病理改变

4、，表现为神经末梢（突触前膜）变小、突触间隙增宽、突触后膜破坏和免疫复合物沉积、 AchR数目减少,四、临床表现,起病多隐袭， 5060患者首先眼外肌受累，瞳孔光反射无影响。 肌无力症状呈波动性：朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解。 延髓肌及表情肌、颈肌可受累。 可发展为肢体无力，上肢重于下肢，近端重于远端。 感觉正常,呼吸肌、膈肌、心肌受累。 重症可因呼吸肌麻痹或吸入性肺炎死亡。 平滑肌和膀胱括约肌一般不受累。 氨基糖苷类抗生素、四环素、B受体阻滞剂、利多卡因、奎宁、青霉胺、锂剂、大仑丁、奎尼丁可使症状加剧,五、临床分型,Osserman分型 I 眼肌型（15-20%

5、），仅有眼外肌受累，无其它肌肉受累之临床和电生理所见。 II 全身型，累及一组以上肌肉，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。 II A轻度全身型（30%），四肢肌肉轻度受累，常伴眼外肌受累，一般无咀嚼、吞咽、构音困难。生活自理，药物反应好，预后好。进展缓慢，危象少见。 II B中度全身型，四肢肌肉中度受累，常有眼外肌、咀嚼肌、吞咽、构音困难，生活自理困难，药物效果及预后一般,III型 重度激进型（15%）：急性起病，进展较快，多数在起病数周-数月内即出现球麻痹，常伴有眼肌受累，生活不能自理，半年内出现呼吸肌麻痹。药物效果差，预后差。 IV型 迟发重症型（10%）：隐袭起病，进展慢，多数在2年

6、内由I、IIA、IIB型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。与III型的鉴别是起病半年后出现呼吸肌麻痹。药物效果差，预后差。 V型 肌肉萎缩型：指重症肌无力患者起病半年内出现肌肉萎缩者，因长期肌肉无力出现废用性、继发性肌肉萎缩者不属此型,MG的其它类型 暂时性新生儿MG：MG母亲所生的新生儿出现MG症状，多在生后48小时内出现，持续数日到数周，随抗体滴度降低症状逐渐改善，血浆置换可用于呼吸功能不全的患儿。 先天性MG综合症：由非MG母亲所生的孩子患有MG，多有家族史。病因有AchR基因突变等。抗体水平不高，血浆置换无效，与获得性自身免疫性MG治疗不同。 药源性MG：用青霉胺治疗类风湿性关节炎出现较多，治

7、疗肝豆者出现较少，病人血中可测出抗体，停药后随症状好转抗体滴度也下降。-干扰素应用后也有报道发生MG,七、实验室检查,MG的辅助检查 1、血AchR-ab 全身型：阳性率85-90% 单纯眼肌型：阳性率50-60% 某些疾病，如强直性肌营养不良、多发肌炎、线粒体疾病也可以测到，需加以注意。 2、血肌纤蛋白抗体 见于85%的胸腺瘤患者 3、其它自身抗体：抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体也较正常人多见。 4、电生理检查：低频（3Hz、5Hz）重复电刺激，90%MG患者出现衰减反应，微小终板电位降低，单纤维肌电图显示jitter增宽或阻滞。 5、胸腺检查：胸片或纵隔CT,六、诊断,1、活动后加重，休

8、息后减轻的骨骼肌无力 2、药理学实验： 新斯的明试验 腾喜龙试验 3、疲劳试验：受累肌肉重复活动后出现肌肉无力。 4、AchR-Ab滴度增高。 5、神经重复频率电刺激检查：低频递减10%以上为阳性。 6、免疫病理检查：临床较少应用。 7、排除其它疾病,重症肌无力-用新斯的明之前,重症肌无力-用新斯的明之后,七、鉴别诊断,一）Lambert-Eaton综合征 1、病因和发病机制：本病为获得性自身免疫病，自身抗体针对突触前膜的钙离子通道。 2/3病人伴发肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，后者能表达钙离子通道蛋白而产生相应的抗体。 2、临床表现：男性多于女性，70%男性、25%女性合并恶性肿瘤，80%为小细

9、胞肺癌，也可以合并乳腺和消化道的肿瘤。40岁以下合并肿瘤少见。本病可以出现在肿瘤前数月至数年。亚急性起病，表现为四肢和躯干肌肉力弱和易疲劳，表现为短暂活动后肌力增强，持续收缩数分钟后肌肉无力加重。颅神经支配肌肉受累少见。80%有植物神经受累表现如口干、汗少、体位性低血压。可合并周围神经损害，表现为腱反射减低,3、药物试验可呈阳性反应。 4、神经重频电刺激表现为低频刺激（10Hz以下）时波幅递减，高频刺激(10Hz以上)波幅递增，可达200%以上。单纤维肌电图表现为jitter延长。此点具有诊断意义。 5、血清AchR-Ab阴性,MG Lambert-Eaton,年龄 青少年，多50岁 性别 女

10、性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺Ca 患肌分布 多有眼外肌受累 下肢上肢，近端远端 颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累 疲劳试验 药物试验 可以，但多数 ACHR-Ab检测 80 电生理试验 低频、高频下降10% 低频下降100200 胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 小脑功能 正常 30存在异常 及感觉异常 治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等,二）其它类型肌无力 1、伴有口咽、肢体肌肉无力的疾病，如进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、甲亢引起的肌肉无力等。 2、伴有眼外肌麻痹的疾病 如眼咽型肌营养不良、眼

11、外肌肌炎、线粒体肌肉病。 3、其它累及神经肌肉接头处的疾病 如肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇毒引起的神经-肌肉传递障碍,八、危象及鉴别,定义,由于肌无力致呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活及生命体征者,肌无力危象 ：由于胆碱能不足引发的危象 胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引发的危象 反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发的危象,分类,危象鉴别,鉴别项 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 发生率 多 少 少 诱因 感染、分娩、氨基甙、 抗胆碱能药过量 不明 解热消炎药等 出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔 大 小 正常 ChEI反应 改善 加重 无反应

12、 阿托品 无效/加重 改善 无效,九、治疗,一）对症治疗,ChEI药物：新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁等。以吡啶斯的明最常用，副作用较小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用,二）对因治疗,免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如口服强的松45-80mg次/日，持续3-5个月。静滴环磷酰胺200mg，与VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次。硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用。此外，也

13、可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗,三）胸腺治疗,药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度X线，兆伏级X线或钴60作放射源行胸腺放射治疗，有效率约70%左右，病程越短（3年以内），年龄越轻（40岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握,四）血液疗法,有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用生理盐水500ml稀释后静滴，1次/周，共3

14、-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用,十、危象的处理,原则,肌无力危象是一种危急状态，死亡率达15.450。不管何种危象，处理原则完全相同： 保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时，必须尽早气管切开和人工辅助呼吸。 积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，感染控制的好坏与预后直接相关；反之，神经功能有否恢复又是影响感染能否积极控制的重要条件。 皮质固醇类激素（地塞米松、泼尼松、甲基强的松龙）：大剂量（DXM：1020mg/d 、MP：1020mg/kg.d）逐步递减法，可以大大降低病死率，缩短危象期。在足量抗生素应用的前提下，及时存在肺部感染，仍应给予

15、激素治疗,思考题,36岁女性，反复出现眼睑下垂、复视3年，表现为晨轻暮重。近1个月发现吞咽困难，特别在进食较硬的食物后尤为明显，之后逐渐出现饮水呛咳、说话吐字不清。查体：神情语明，智力检查正常，双侧眼睑下垂，右侧较重；左眼球上视、外展不全；右眼球内收不全；双侧瞳孔等大同圆，对光反应存在。双眼闭目无力，咽反射存在，软腭升提力弱，说话呈鼻音；伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，未引出病理反射。共济运动、感觉检查均正常。肌肉注射硫酸甲基新斯的明1mg 30分钟后，说话鼻音消失，眼睑下垂明显恢复。辅助检查:甲状腺功能正常，头部MRI及颅底CT正常，胸腺CT正常。肌电图检查神经传导速度正

16、常，眼轮匝肌重频刺激，呈明显波幅递减。该病例诊断为？治疗包括哪些,肌肉疾病,肌营养不良症 炎症性肌病 代谢性肌病 强直性肌病 周期性麻痹 先天性肌病,内容,掌握肌营养不良症(Duchenne型和Becker型)的临床特点 了解肌营养不良症的遗传特点,几种常见肌营养不良症 受累肌肉分布特点: Duchenne型和Becker型 Emery-Dreifuss型 肢带型 面-肩-肱型 远端型 眼咽肌型,Duchenne型营养不良症,为Xp21上Dystrophin基因缺陷所致，属X性连锁隐性遗传为（女性为携带者） 2至6岁起病 表现为全身肌肉无力和萎缩，首先影响骨盆、上臂和大腿，多伴有腓肠肌肥大，杜

17、兴氏病的进展缓慢，但最终会影响到所有随意运动的肌肉，患者很少能在20岁以后幸存的,Becker型肌营养不良症,为Xp21上Dystrophin基因缺陷所致，属X性连锁隐性遗传为（女性为携带者） 2至16岁起病 症状几乎和Duchenne型一致，但是严重程度较之轻。首先会影响骨盆、上臂和大腿。贝克型的进展速度要比杜兴型缓慢，所以患者能活到中年,肌病-肌营养不良症,EMERY-DREIFUSS型肌营养不良症,童年至青少年初期起病 属X性连锁(Xq28)隐性遗传，肩部、上臂和外胫肌肉无力和萎缩。畸形较常见。疾病发展缓慢，可由于心脏并发症而导致突然死亡,肌病-肌营养不良症,肢带型肌营养不良症,根据遗传

18、方式分为1型（常染色体显性）和2型（常染色体隐性），每一型根据不同基因缺陷又分为许多亚型，目前已确认的有15个亚型，1型有5个亚型（1A-1F），2型有10个（2A-2I） 可于儿童、青春期或成年起病，两性发病机会相等 临床上以肩胛带和骨盆带肌不同程度的无力或萎缩为特点,肌病-肌营养不良症,面肩肱型肌营养不良症,常染色体显性遗传，致病基因定位在4q35，基因产物尚不清楚，但已证明该病与4号染色体长臂末端3.3kb串联重复序列拷贝数的缺失有关 两性罹病机率相等。自婴儿至中年均可起病 面部、肩部以及上臂逐渐无力和萎缩，可见特殊的“衣架肩” 。进展缓慢，但有时会迅速恶化，疾病可延续数十年,眼咽肌型肌

19、营养不良症,为常染色体显性遗传，与14q11.2-13上编码多聚腺苷结合蛋白2（PAB2）基因的GCG过度重复有关 30岁左右起病 首先影响眼睑和喉部的肌肉，虽然进展慢，但是喉部肌肉渐渐无力，最后会导致吞咽困难,远端型肌营养不良症,晚发型属常染色体显性遗传，与14q和2q相关，但致病基因尚未完全明确，早发型属常染色体隐性遗传，为2p上编码Dysterlin蛋白的基因缺陷所致 晚发型40岁以后起病，早发型30岁之前起病 以进行性远端肌无力、萎缩为主要表现，进展缓慢，不影响寿命，多数病人可合并有心脏异常,周期性麻痹,低钾性 高钾性 正常血钾性,内容,掌握低钾性周期性麻痹 的诊断及治疗 了解高钾性及正常血钾性周期性麻痹 的临床特点,低钾性周期性麻痹,致病基因定位于含有编码骨骼肌细胞膜Ca2+通道-1亚单位基因的染色体1q31-q32上 以2040岁男性最为好发 受冷、过度疲劳、饱餐、酗酒以及月经前期等均为本病发生的诱因，常於清晨起床时发现肢体无力和肌肉酸痛，不能活动，肢体无力以下肢