多胎妊娠与巨大儿、胎儿窘迫、胎膜早破

1、多胎妊娠 (multiple pregnancy,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以双胎妊娠最多见,一）单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的30。遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同。 发生率在全世界各地相仿，约为每250次分娩中发生1例，形成原因不明。 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 3天内 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 48天 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 913天 联体双胎 13天后,分类及发生率,受精后4-8d,受精后9-13d,受精后3d内,二）双卵双胎 dizygot

2、ic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的70。遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同。 发生率受下列因素影响： 种族,表1 几个国家的双胎妊娠发生率（,遗传：母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/58,父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/116。 年龄与产次：小于20岁的初孕妇双胎发生率为3540岁有四个以上孩子的经产妇的1/3。第一次妊娠双胎发生率1.3% ,第四次妊娠为2.7%，6次妊娠者双胎发生率6.6. 营养：身材高大者比矮小者双胎发生率高2530；第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。1994年有学者报道

3、围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。 辅助生育技术,双胎的鉴别,单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎，鉴别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并发症的警惕，便于早期诊断，从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植,B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤 （孕16周前） 两个胎盘双绒毛膜双胎 一个胎盘异性为双绒毛膜双胎 同性别 羊膜间囊隔厚度2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜囊间隔厚度2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰:两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构： 双羊膜双绒毛膜双胎,孕期鉴别双胎类型,产后鉴别双胎类型,性别不同双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及

4、绒毛膜，性别相同者不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等,诊断,病史 临床表现 产科检查 辅助检查,1病史及临床表现 家族史，孕前用促排卵药，辅 助生育技术。 早孕反应较重， 中期妊娠后腹部增大快，体重增加过多，胎动频繁,2 产科检查 子宫比孕周大； 孕中晚期腹部触及多个小肢体，两个胎头或三个胎极； 胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区,3 辅助检查 B超检查： 孕6-7周:两个妊娠囊 孕9周:两个原始心管搏动 孕13周后:两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。 多普勒胎心仪：孕

5、12周后听到两个频率不同的胎心音,并发症,孕妇并发症 围生儿并发症,双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome,概念：TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2个胎儿均死亡,TTTS产前诊断,性别相同 单绒毛膜胎盘有血管吻合支 体重相差20 大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或固定胎（stuck twin） 血色素相差5g/dL Bruner and Rosemond, 1993,TTTS的分级 I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见， II 供血胎膀胱不可见， III 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动） IV 出