工程设计施工资质申请表

1、附件2：工程设计施工资质申请表企 业 名 称：XXXXXXXX填 表 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、 本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。二、 本表用计算机打印，纸张为A4纸。三、 本表由企业如实填写，不得有空项。四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。五、 本表中带的位置，用选择填写。六、 本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人 XXX（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的工程设计施工资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实

2、的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人签名: XXX （公章） XXXX年 XX月XX日一、 企业基本情况企业名称XXXXXXXX企业注册地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码XXXXXX企业详细地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码XXXXXX营业执照注册号XXXXXXXX企 业 类 型XXXXXXXX成立时

3、间XXXX 年XX 月 XX 日联 系 电 话XXXXXXXX传真XXXXXXXX企 业 网 址XXXXXXXXXX电子邮箱XXXXXXXXXX法定代表人XXX职务XXXX职称XXXX企业经营负责人XXX职务XXXX职称XXXX技术负责人XXX职务XXXX职称XXXX发生重大质量安 全 事 故发 生 XXX 次经济损失 XXX 万元死亡 XXX 人重 伤 XXX 人企业从业人员状况从业人员人数XXX人； 离退休人员 XXX 人专业技术人员总数 XXX 人其中：中级职称 XXX 人高级职称 XXX 人聘用退休技术人员 XXX 人项目经理总数 XXX 人持证上岗施工员XXX人，其中持证上岗XXX人

4、一级 XXX 人质检员XXX人，其中持证上岗XXX人二级 XXX 人预算员XXX人，其中持证上岗XXX 人三级 XXX人安全员XXX人，其中持证上岗 XXX人注册执业人员注册电气工程师XXX人返聘人员XXX人注册设备工程师XXX人返聘人员XXX人一级结构工程师XXX人返聘人员 XXX人二级结构工程师XXX人返聘人员 XXX人一级注册建造师XXX人返聘人员 XXX人二级注册建造师XXX人返聘人员 XXX人一级注册建筑师XXX人返聘人员 XXX人二级注册建筑师XXX人返聘人员 XXX人企业财务生产经营状况注册资本XXX万元收实资本XXX万元资产总额 万元国有资本 万元固定资产 万元法人资本 万元流

5、动资产 万元个人资本 万元负债总额 万元港澳台商资本 万元净资产 万元外商资本 万元企业总收入 万元建筑业增加值 万元建筑业总产值 万元固定资产年折旧额 万元利润总额 万元劳动者报酬 万元所得税 万元生产税净额 万元净利润 万元营业利润 万元净资产收益率 建筑业劳动生产率 万元人生产经营用固定资产原值 万元资产负债率 生产经营用固定资产净值 万元资本保值增值率 近三年工程结算收入 年年年 万元 万元 万元设备机械设备总台数 台（件）机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元动力装备率 千瓦人技术装备率 万元人企业原资质等级及批准时间XXX XXXXXX XXX原资质证书编号XXX

6、 XXX注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、 企业简历XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX注：本简介可复制加页。三、企业经营负责人简历姓名XXX性别XXX出生年月XXX 像片职务XXX职称XXX最高学历XXX何时何校何专业毕业XXX XXX XXX XXX工程管理资历XXXX年电话XXX XXX移动电话XXX XXX工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职XXX XXXXXX XXXXXX XXX

7、XXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXX 本人签字：XXX XXXX年 XX 月XX 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历及业绩姓名XXX性别XXX出生年月XXX 像片职务XXX职称XXX最高学历XXX何时何

8、校何专业毕业XXX XXX XXX XXX工程管理资历XXX 年电话XXX移动电话XXX工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作(业绩)、任何职XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXX 本人签字：XXX XXXX年XX月XX日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业专业技术人员情况序号姓 名身份证号学 历

9、职 称工作年限所学专业所从事专业XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

10、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。六、企业注册执业人员情况序号姓名年龄身份证号专业

11、注册类别及等级执业印章号备注XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

12、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX七、企业项目经理情况序号姓 名身份证号码年龄专 业级 别证 书 编 号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

13、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

14、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级填写； 2.本表可复制加页。八、企业技术装备情况序号设备及仪器名称型号规格数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

15、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：本表可复制加页。九、企业设计施工工程业绩概况序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合

16、同价（万元）结算价格（万元）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

17、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

18、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十、企业设计施工代表工程业绩情况项目之一工程名称XXXXXXXXXXXXX工程地址XXXXXXXXXXXXX合同编号XXXXXXX施工许可证号或开工报告批准文号XXXXXXX工程简介XXXXXXXXXXXXXXXX工程规模工程类别技术指标单位数量XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX合同价XXXXXXXXXXX万元结算价XXXXXXXXXXX万元工程承包方式施工总承包 专业施工承包 其他（需说明）：施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包开工时间XXXX年XX月XX日竣工时间XXXX年XX月XX日计划工期XX工作日实际工期XX工作日延误原因XXXXX质量评定XXXXXXX安全评价XXXXXX获奖情况XXXXXX建设单位XXXXXXXX联系人XXX联系电话XXXX验收单位XXXXXXXX联系人XXX联系电话XXXX其他说明XXXXXXXXXXXXXXXXX项目之二工程名称X XXXXXXXXXXXXXXXXX工程地址XXXXXXXXXXXXXXXXX