糖尿病足部护理和伤口护理

1、糖尿病足部护理与伤口护理,糖尿病足的定义,定义,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不 同程度末梢血管病变而导致下肢感染、 溃疡形成和(或)深部组织的破坏。 （1999，WHO,糖尿病足病的流行病学,美国数据显示逾60%的非创伤性截肢是由糖尿病 足病引起，且缺血性溃疡截肢后5年的生存率不 足50,我国糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者 的40倍，大约85%的截肢是足溃疡引起，15%的糖 尿病患者会在其一生中发生足溃疡,我国糖尿病足病患者医疗费用巨大，平均住院费,用2-3万元，平均截肢费用也在3万元左右,Ameirican Diabetes Association. 2013 Fast Fact

2、s-Data and Statistics about Diabetes. 2013,Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003. 26(2): 491-4,王爱红, 许樟荣, 纪立农. 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析. 中华医学杂志. 2012. 92(4): 224-227. 刘建琴, 王玉珍, 杨月莹等. 住院糖尿病足病患者家属的负担调查. 解放军护理杂

3、志. 2012. 29(14): 31-33,糖尿病足溃疡的病因/危险因素,Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66,糖尿病足病的发病机制,Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66,糖尿病截肢的危

4、险因素,Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66,1. 2. 3. 4. 5,足部检查 皮肤及其附属 血管 神经 骨骼肌 鞋袜,足部检查,1. 皮肤及其附属物,A. 颜色 B. 温度 C. 质地 D. 毛发 E. 湿度,F. 损伤的位置、大小和类型 G. 趾甲,足病检查,2. 血管检查,A. 颜色,B. 功能试验,C. 静脉曲张/水肿,D. 足背动脉和胫后动脉搏动,足部检查,3. 神经检查,A.

5、 触觉 B. 痛觉,C. 温度觉 D. 振动觉,E. 位置觉/本体感觉 F. 踝反射,足部检查,4. 骨骼肌,A. 一般情况（畸形） B. 肌肉力量和功能 C. 肌张力 D. 活动度,足部检查,5. 鞋袜,A. 每天检查鞋袜 B. 运动鞋 C. 鞋垫,D. 特殊鞋,鞋及鞋具,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7,足部常见疾病及护理 趾甲病变 鸡眼/胼胝 皮肤干燥 拇囊炎/拇外翻/锤壮趾/爪形趾 血管疾病 神经疾病 溃疡,趾甲,1. 2. 3. 4. 5,甲癣 嵌甲 趾甲增厚 趾甲松脱 甲沟炎,1. 2. 3. 4,胼胝 位置 原因：压力，骨突出 治疗 预防,胼胝护理,消除压力点的压力,1.

6、足病医生/护师削切,2. 特殊的鞋、鞋垫或者矫形器 3. 预防性外科手术,拇外翻、拇囊炎,锤壮趾,血管病变,1. 动脉病变,A. 大血管病变 B. 小血管病变 C. 血管管病变,2. 静脉病变 A. 静脉曲张 B. 静脉淤血,糖尿病足周围血管病变检查,足背/胫后动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大 血管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部 动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI,糖尿病足周围血管病变检查 足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查,快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 无创、操作方便，经济。 足踝血压 50mmHg表示严重的肢体缺血 因下肢血管

7、钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。 足趾血压 30 mmHg表示严重的肢体缺血,糖尿病足周围血管病变检查 多普勒ABI检查结果的临床评价 评判周围动脉病变的严重程度,ABI 值* 1.31以上 0.91 1.30 0.71 0.90 0.41 0.70,意义 提示下肢动脉显著钙化 基本正常 轻度的下肢动脉病变 中度病变,0.40 以下 严重病变 *糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收 缩，出现假 性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉 很少发生钙化,正常 临界值 病变,足趾血压指数 （TPI） TPI 0.7 TPI 0.65-0.7 TPI

8、0.65,糖尿病足周围血管病变检查,经皮氧分压（tcpO2）监测,全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估,直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用,糖尿病足周围血管病变检查,tcpO2的临床应用,检测肢体缺血,伤口的诊断，预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病人,决定是否截肢和截肢平面 慢性脚伤的研究 静脉溃疡的诊治 治疗定量评价,糖尿病足周围血管病变检查7 危重的肢体缺血,tcpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10 tcpO2 30 进行加强试验， 判断下肢缺血程度,tcpO230,糖尿病足周围血管病变检查,血管造影检查,血管

9、造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用,于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者,造影方法：CTA、MRA、DSA,糖尿病足周围血管病变检查 多普勒彩色超声、MRI、扫描等,彩色多普 勒,MRI核磁,X光血 管钙化,神经病变,1. 周围感觉神经病变 2. 运动神经病变 3. 自主神经病变,周围感觉神经病变,A. 手套袜子样分布 B. 感觉异常 C. 麻木,运动神经病变,A. 萎缩、无力、足下垂 B. 畸形/结构异常,自主神经病变,A. 去交感神经性微血管扩张 B. 无汗症,神经病变的评估 触觉检查-10克尼龙丝感觉检查,检测小纤维感觉神经 保护性触觉检查 简单便捷 定性检查,神经病变的

10、评估 保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用 杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm凉热感觉检查器,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,神经病变的评估 凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、 疼痛等,美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统,神经病变的评估 震动感觉检查-定量音叉/震动检查仪 代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系,音叉定性检查,早期发现周围神经病变已经成 为一种评判标准。 预测糖尿病足溃疡风险 0-15V-低风险 16-25V-中度风险,25V,高风险,预

11、测患者心脑血管疾病死亡率,Bio-thesiometer,音叉震动感觉检查,128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置,于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震 动的时间,不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差,Rydel Seiffer 定量音叉（Germany,神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确,神经病变定量刻度,足溃疡 WAGNER分级,创面伤口的分类,创面伤口的评估,1. 2. 3. 4. 5,溃疡护理 WAGNER 0级 合适的鞋袜 教育 足病医生/护师定期检查 预防性手术 治

12、疗并发症,1. 2. 3. 4. 5,溃疡护理 WAGNER 1级 抗生素治疗 创面护理 放射线检查 手术 按照0级处理,1. 2. 3. 4. 5,溃疡护理 WAGNER 2级 抗生素治疗 创面护理 放射线检查 手术 按照1级处理,溃疡护理,WAGNER 3级,1. 住院静脉使用抗生素 2. 彻底清创,3.X线检查/骨扫描/MRI 4. 代谢控制,必要时手术封闭伤口,复杂创 面,1 清创处理,3 抗感染处理,2 渗出液处理 创床 准备完成 “普通”创面,创面处理与创床准备 Wound-bed Preparation 创床准备 “复杂”创面 “创床”准备,正确的创面处理原则 伤口床准备原则 T

13、IME T = Tissue management 组织的处理 I = Infection or inflammation control 控制 感染或炎症,M = Moisture Balance,湿润平衡,E = Edge of Wound,伤口边缘,正确的创面处理原则,软组织的处理（Tissue management,评估非存活组织和伤口特性 伤口的清创方法： 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创,酶-使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创-使用水合或保湿敷料,机械清创-干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创-含碘产品,生物/寄生虫清创蛆虫治疗,疾病初期清创不可太积极，没有全身和

14、局部的评估以及,有效的抗感染的基础，盲目扩大清创只能带来严重的后 果,感染/炎症的控制（Infection or inflammation control,愈合停止 渗出增加,灰白或深红色肉芽组织 肉芽脆弱，接触就会出血 肉芽过度增生 组织坍塌,创缘由锐利变钝,上述情况的出现说明感染或炎症加重，需积极处理,正确的创面处理原则,湿润平衡（Moisture Balance,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介,质（如生长因子）的正常活动,处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选,择适合的敷料,正确的创面处理原则,伤口边缘（Edge of Wound,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就,会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂,肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去,除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡,正确的创面处理原则,溃疡护理,WAGNER 4级以上,需要医生进行创面处理或者手术处理