糖尿病与心血管危险控制

1、糖尿病 与心血管危险控制,据我国1996年的统计资料显示， 2564岁的人群中的患病率为3.21%。 北京、上海等达5%以上， 而且还在继续上升,糖尿病已成为世界范围内的第五大死因,前 言,前 言,如果将糖耐量异常（IGT）统计在内， 则我国现有糖尿病患者6000万以上， 居世界第2位,前 言,我国糖尿病患者中95%为2型。 糖尿病的许多潜在危险因素 与心血管疾病的危险因素相一致,前 言,前 言,而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常， 则发生心血管事件的危险最大。 糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的24倍,糖尿病不仅易引起微血管损害， 如视网膜病变、肾病变、神经病变等， 也可

2、造成大血管病变， 包括冠心病、脑卒中、外周血管病等,糖尿病的心血管危险,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,1. 糖尿病与冠心病的关系,65%的糖尿病患者死于冠心病， 糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。 易发性无症状性心肌缺血， 如没有及时诊断和处理， 则可导致病情迅速恶化，甚至死亡,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,2.糖尿病性心肌病,可能与下列因素有关： 严重的冠状动脉粥样硬化、 长期高血压、慢性高血糖、微血管疾病、 心肌蛋白糖基化、自主神经损害,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,4.糖尿病性脑卒中,糖尿病患者脑卒中的死亡率 几乎是非糖尿病者的3倍。 严重的颈动脉粥样硬化，因颈

3、动脉栓塞 导致不可逆的脑组织损伤也多见。 大于65岁的糖尿病患者中 大约13%有脑卒中病史，明显高于非糖尿病人群,高血糖与心血管危险,心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病） 是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一， 糖尿病本身的高血糖很可能是 2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因,1.心血管危险性增加的血糖阈值,1979年国际协作组： 血糖是心血管并发症的危险因素。 Cautinho等： 血糖象总胆固醇和血压一样， 是一个连续的心血管危险因素， 不存在一个心血管危险增加的血糖阈值,高血糖与心血管危险,2. 高血糖增加心血管危险,1993年Unsitupa等首先报告 2型糖尿病10年的心

4、血管病死亡率 上升了3倍； 高血糖是心血管死亡率衡定的预测指标,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险,2. 高血糖增加心血管危险 Wisconsin： 糖化血红蛋白每增加1%， 导致增殖性视网膜病变增加70%， 尿蛋白增加20%， 冠心病事件增加10%18%。 -提示高血糖对微血管并发症的危险性 大于心血管疾病,高血糖与心血管危险,UKPDS： 对冠心病的作用， 心血管危险因素依次为：高LDL-C、低HDL-C 和糖化血红蛋白增加,2. 高血糖增加心血管危险,高血糖与心血管危险,2. 高血糖增加心血管危险 Markku： 高空腹血糖可预测冠心病事件， 高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测 致命和

5、非致命性脑卒中,3. 控制血糖 降低心血管危险的作用,DCCT（1993年）： 胰岛素强化治疗1型糖尿病 可减少微血管并发症， 但不能明显降低心血管事件发生率,高血糖与心血管危险,UKPDS： DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。 糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生,3. 控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,在非糖尿病的血糖范围（6.1mmol/L）内， 已对心血管危险产生影响； 在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响,3. 控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血

6、管危险,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖降低心血管危险的作用 积极控制高血糖可延缓微血管并发症， 也预防大血管并发症（尽管作用很有限,高血糖与心血管危险,3. 控制血糖降低心血管危险的作用 除了控制血糖外， 控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性,糖尿病的心血管危险因素,1. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 2. 高血压 3. 血脂异常 4. 肥胖 5. 吸烟 6. 高血糖 7. 微量蛋白尿 8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,糖尿病的心血管危险因素,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高胰岛素血症 是冠心病的一个独立危险因素。 胰岛素可加速动脉粥样硬化的斑块的

7、形成 及减慢其降解,糖尿病的心血管危险因素,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱， 如高血糖、高血压、血脂异常等,2.高血压,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。 2型糖尿病约40%患高血压， 糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化， 伴高血压的糖尿病总死亡率 是不伴高血压糖尿病人群的45倍,糖尿病的心血管危险因素,3. 血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症。 而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实， 作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因素已被逐渐重视,糖尿病的心血管危险因素,糖尿病的心血管危险因素

8、,4.肥胖,肥胖（BMI=体重KG/身高M225%）者 多有胰岛素抵抗， 并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等， 是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素,糖尿病的心血管危险因素,4.肥胖 西方国家的2型糖尿病患者 90%都肥胖或超重， 肥胖人群中糖尿病发病率是 体重正常者的2.9倍,糖尿病的心血管危险因素,5.吸烟,非糖尿病人群中吸烟是公认的大血管病危险因素，可使该人群10年死亡率增加20%， 而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至120,糖尿病的心血管危险因素,6.高血糖,冠心病的发生与OGTT2小时后的血糖水平相关。 大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中， 冠心病

9、的相对危险为1.97， 与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当,糖尿病的心血管危险因素,7.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生。 微量血蛋白尿者死亡率 比未发生微量血蛋白尿者高40倍， 而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前 已死于心脑血管病,糖尿病的心血管危险因素,8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。 其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压,糖尿病心血管危险的临床评估,由于糖尿病患者常缺乏典型的心血

10、管病症状， 易发生漏诊和误诊， 因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现 及心血管危险因素， 将有助于降低病死率，改善预后,糖尿病心血管危险的临床评估,1.首先评价主要的危险因素 ,主要包括,吸烟； 高血压史； 血脂水平； 尿白蛋白检查； 高血糖史及血糖水平； 体重及体重指数； 体力活动和体育活动； 心血管疾病及糖尿病家族史,糖尿病心血管危险的临床评估,2. 器械检查,动态心电图可发现无症状性心肌缺血。 超声心动图及放射性心肌显像如发现左室 室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病,糖尿病心血管危险的临床评估,3. 自主神经功能检查,如: 休息时心率（坐位）高于100次/分； 握拳时舒张压过度反应；

11、体位性低血压； 心率变异性减小,糖尿病心血管危险的临床评估,4. 亚临床心血管病的检测,症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难； 体征：颈动脉杂音； 实验室检查：微量白蛋白尿； 心电图：心肌肥厚； 颈动脉超声：颈动脉粥样硬化,心血管危险因素的联合干预治疗,美国6个随访结果表明， 具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%， 2项时为25%， 3项时为77%， 4项时高达143%， -即患冠心病的相对危险增长了16倍,独立的危险因素具有危险叠加的作用,心血管危险因素的联合干预治疗,4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%； 冠状动脉造影显示冠脉病变的进展明显减

12、慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者明显减少（p=0.05,SCRIP试验：采取多项危险因素的联合干预措施,心血管危险因素的联合干预治疗,Steno 2研究-T2DM多因素干预治疗： 行为改变：饮食 运动 控制体重 戒烟 控制血糖：合理选择治疗方案 控制血脂：他丁类 贝特类 控制血压：ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B阻剂 -4年治疗，微血管病变危险因素 下降50%-70,糖尿病患者心血管危险的一级预防,应及早针对心血管危险因素进行一级预防， 如戒烟、控制血压、 增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等,心血管危险因素的联合干预治疗,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,心血管危

13、险因素的联合干预治疗,美国心脏病协会于1999年发表了 关于降低糖尿病患者心血管病危险的指南,1. 吸烟 目标:：完全戒烟 积极鼓励患者和家人戒烟,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 首先调整生活方式； 在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg, 或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg, 则使用降压药，应考虑个体化,2. 控制血压 目标血压135/85mmHg,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,3.控制血脂(调脂治疗新概念-脂质三角及LDL/HDL) LDL/HDL比值越高

14、就越易患冠心病；3时，发病率很低,初级目标: LDL100mg/dl, 二级目标: HDL35mg/dl， TG200mg/dl,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,调整食谱,如空腹时LDL130mg/dl,服用他汀类;同时TG在200mg/dl以上,则考虑联合用药,加用贝特类。 LDL100mg/dl则无须药物治疗； HDL35mg/dl，主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等措施,目标：FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.4mmol/L 糖化血红蛋白6.2%。 强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关， 而HBA1C与死亡率明显正相关,4.控制血糖,糖尿病患者心

15、血管危险综合治疗措施,第一步降低体重和锻炼； 第二步根据适应症选择口服降糖药 和/或胰岛素治疗,评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。 可能的话，除每次30分钟的中等强度活动外，应增加日常生活中的体力活动，最好达到每周56小时的活动。 但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,最低目标：每周34次，每次30分钟,5. 体力活动,6.控制体重 对于BMI25%的患者， 应加强饮食疗法和适度的体力活动， 尤其是高血压、TG升高和血糖升高的患者， 更应强调减轻体重,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,7.抗血小板药和抗凝药 如无禁忌症， 开始口服阿司匹林80225mg/d， 对于心梗后不能口服阿司匹林的患者， 可以口服华法令至国际标化指数2.03.5,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI。所有左心室功能不全（EF40%）或有心衰症状者，应长期连续用药。 对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药,糖尿病患者心血管危险综合治疗