血液和造血系统药

1、第二十四章 血液和造血系统药,学习目标 1.了解促凝血药的分类。 2.掌握维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素的作 用、应用及主要不良反应。 3.掌握肝素、香豆素类的抗凝血特点、机制、 用途及主要不良反应。熟悉枸橼酸钠的抗 凝特点。 4.熟悉链激酶、尿激酶的抗血栓作用及应用,第一节 防治血栓栓塞性疾病的药物,药物分类,抗凝血药-阻止（纤维蛋白、凝血块、红色血栓）形成药,抗血小板（白色血栓）聚集药,溶栓药（纤维蛋白、凝血块、红色血栓溶解药,一、抗凝血药 抗凝血药（anticoagulants）是一类通过干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 （一） 体内体外抗凝血药,来

2、源与化学】 肝素为一分子量5000-30000的大分子粘多糖混合物，带大量负电荷，呈强酸性。最早是从肝内发现并提取而得年名。药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取而得,肝素（heparin,体内过程】 肝素分子量大，不易通过细胞膜，口服无效。肌内注射易引起血肿，皮下注射吸收差，血药浓度低，临床常静脉给药。用药后60%集中于血管内皮，大部经肝脏代谢，变成低分子量肝素，极少是以原形从尿中排出。血浆蛋白结合率约80,药理作用】 1.抗凝血 特点： 体内外有效，作用快、强， 机制：是增强了抗凝血酶的活性。（、丝氨酸）肝素通过其酸性基团与AT的碱性赖氨酸残基结合，生成肝素-AT复合物，引起AT精氨酸反应中心构象

3、改变，使AT更易与凝血酶的丝氨酸残基结合，从而抑制凝血过程的多个环节，抗凝作用加速。肝素可加速这一反应达千倍以上,2.降血脂作用 能促使血管内皮释放脂蛋白酯酶和甘油三酯酶,使乳糜微粒和低密度脂蛋白中的甘油三脂水解而降低血脂。但停药后会引起“反跳”，使血脂回升。 3.抗动脉粥样硬化作用 与肝素的调血脂、保护动脉内皮、抗平滑肌细胞增殖等有关。 此外，肝素还具有抑制炎症介质活性和炎症细胞活动等抗炎作用,临床应用,1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、脑栓塞、深部静脉血栓、心肌梗死等。只能防止血栓的形成与扩大，对已经形成的血栓无溶解作用。 2.弥散性血管内凝血（DIC）：早期应用，可防止因纤维蛋白原和凝血因子

4、的耗竭而发生继发性出血。 3.其他：可用于心血管手术、心导管检查、血液透析、体外循环的抗凝,肝素,不良反应,1.自发性出血：过量可引起黏膜出血、关节积血、伤口出血等。轻者可自行恢复，重者可缓慢静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗，1毫克鱼精蛋白可中和100u肝素。 2.骨质疏松，可产生自发性骨折。 3.其他：血小板减少、皮疹、药热等 禁忌症 肝、肾功能不全，出血体质，消化性溃疡，严重高血压孕妇禁用,肝素,华法林（warfarin,药理作用】 抗凝血：特点：体外无作用、起效慢、作用持久。 机制 抑制过氧化物酶，阻止维生素K变为氢醌型维生素K ，竞争性对抗维生素K，在肝细胞抑制凝血因子、的合成,维生素K与香豆

5、素类的作用机制,、因子 氢醌型 氧化型谷胱甘肽 谷氨酸 VitK (GSSG) 香豆素类 (-) 羧化酶 过氧化物还原酶 、因子 VitK 还原型谷胱甘肽 -羧基谷氨酸 环氧化物 (2GSH) （具活性,临床应用,1.血栓栓塞性疾病：可防止血栓的形成和发展，因起效慢，应先与肝素合用，待华发林起效后停用肝素。 2.预防手术后血栓形成：人工置换心脏瓣膜、冠状动脉内放置支架术后,心房颤动和心脏瓣膜病所致血栓；心脏瓣膜修复术,华法林,不良反应】 1.自发性出血 常见于皮肤、黏膜、胃肠、泌尿生殖到出血，可用维生素K对抗 2.影响胎儿骨骼正常发育 可通过胎盘，影响胎儿骨骼蛋白质中谷氨酸残基的-羧化作用。禁

6、忌症同肝素,药物相互作用】 食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物作用增强； 水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强； 阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用； 巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱,华法林,枸橼酸钠（sodium citrate,枸橼酸钠只用于体外抗凝血，其机制为枸橼酸离子络合血中的钙离子，形成可溶性的枸橼酸钙络合物，降低了血中的钙离子浓度而起到抗凝血作用。仅用于体外血液保存，一般每100ml全血

7、中加入10ml 2.5%输血用枸橼酸钠注射剂。临床上如输血超过1000ml，可引起低血钙，导致手足抽搐，甚至引发心功能不全，应静脉注射钙剂给以对抗,肝素、香豆素类、枸橼酸钠的抗凝作用对比,肝素 香豆素类 枸橼酸钠 机制 激活抗凝血酶； 抑制过氧化物酶， 络合血液中 抗血小板 拮抗维生素K Ca2+ 特点 快、强；体内外均 缓慢、持久；体内 仅用于体外 有效；口服无效 有效，体外无效 用途 血栓栓塞性疾病、 血栓栓塞性疾病 间接输血 DIC早期、体外循环 不良反应 自发性出血、过敏 自发性出血、 心功能不全、 反应、骨质疏松等 胎儿畸形 血压下降等 解救药 鱼精蛋白 维生素K 钙盐,二、抗血小板

8、药 阿 司 匹 林 药理作用 抑制血小板功能 减少血栓素A2（TXA2）的生成 花生四烯酸 PG过氧化物 TXA2,环氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,PGI2,PGI2合成酶,platelet,内皮细胞,双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁） 药理作用 抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药 机制： 1.抑制磷酸二酯酶血小板内cAMP浓度 2. 抑制RBC腺苷再摄取激活腺苷酸环化酶 血小板内cAMP浓度 3.轻度抑制血小板环氧化酶-TXA2,cAMP,5-AMP,磷酸二酯酶,双嘧达莫,单独应用作用较弱，与阿司匹林合用预防血栓性疾病疗效较好，与华法林合用可防止心脏瓣膜置换术后血栓的形成,双嘧达

9、莫,噻氯匹定（ticlopidine） 强效血小板抑制药，可抑制ADP、胶原、凝血酶、血小板活化因子等多种因素引起的血小板聚集 用于预防心肌再梗死，脑血管和冠脉栓塞性疾病（脑缺血、中风、不稳定性心绞痛）作用比阿司匹林强。 不良反应为出血、恶心、腹泻、骨髓抑制，用药期间应定期检查血象,前列环素（prostacyclin） 激活腺苷酸环化酶cAMP 抑制血小板聚集、并扩张血管 PGI2极不稳定，t1/2仅23min。采用静脉滴注，用于急性心肌梗死，外周闭塞性血管疾病等,环氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,PGI2,PGI2合成酶,花生四烯酸,PG过氧化物,TXA2,ATP cAMP 5-AMP,腺

10、苷酸环化酶,磷酸二酯酶,双嘧达莫,二 纤维蛋白溶解药,纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 溶解产物,纤维蛋白溶解药,纤溶系统的激活与抑制示意图,一、纤溶酶原激活药 链 激 酶 streptokinase 药理作用： 溶栓（间接激活纤溶酶,链激酶纤溶酶原复合物,纤维蛋白表面的纤溶酶,纤维蛋白 溶解产物,对新血栓效果好，对机化的血栓效果差,链激酶,临床应用 血栓栓塞性疾病： 急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（6h效果佳） 不良反应 1.自发性 出血：氨甲苯酸解救 2. 过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率 3. 心律失常：冠脉再通的标志。扩容、静注阿托品

11、、静滴多巴胺后可恢复（有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、链球菌感染者禁用,尿 激 酶 Urokinase 药理作用： 溶栓 直接激活纤溶酶原 谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原 纤溶酶,尿激酶,凝块表面纤维蛋白或血液中的纤维蛋白原,裂解产物,尿激酶,人肾细胞合成； 特点： 直接作用，对新鲜血栓效果好 无抗原性 临床应用 血栓栓塞性疾病，发病后6小时内应用效果最好 不良反应 出血但较链激酶轻，无过敏反应 禁忌症同连激酶,重组组织型纤溶酶原激活药 Recombinant tissure type plasminogen activator,r t-PA 内源性tPA由血管内皮产生，为生理性纤溶酶原激

12、活物，现已能用DNA重组技术制备，为第二代溶栓药，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原的作用比血浆中的纤溶酶原的作用强数百倍，因此很少引起低纤维蛋白原血症和出血，且对人无抗原性。 药理作用： 溶解血栓 选择性纤维蛋白溶栓药,临床应用 血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好），再通率高于尿激酶，静脉滴注用于急性心肌梗死和肺梗死 不良反应 出血；过敏反应；低血压,重组组织型纤溶酶原激活药,止血药,能促使出血停止的药物,止血,生理性止血,人为性止血压迫止血,管,板,块,促进形成,抑制过快溶解,来源及性质 天然 K1：植物、谷类 脂溶性 K2：肠道细菌合成 (吸收需胆汁) 人工合成 K3 水溶性 K4 (吸收不需胆汁

13、) 用途 维生素K缺乏所引起的出血,梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 新生儿出血 长期应用广谱抗生素 香豆素类、水杨酸类过量所致出血,维 生 素 K,缓解平滑肌痉挛性疼痛，如胆石症、胆绞痛、胆道蛔虫性绞痛,维生素K与香豆素类的作用机制,、因子 氢醌型 氧化型谷胱甘肽 谷氨酸 VitK (GSSG) 香豆素类 (-) 羧化酶 过氧化物还原酶 、因子 VitK 还原型谷胱甘肽 -羧基谷氨酸 环氧化物 (2GSH,氨甲苯酸（p-aminomethylbenzoic acid，PAMBA,药理作用 机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子，阻止纤溶酶原变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，而起到止血作用 临床应用 只用

14、于纤维蛋白溶解亢进所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲状腺、子宫等手术后的出血，因这些脏器中存有较大量的组织纤溶酶原激活因子。对非纤维蛋白溶解亢进所引起的出血无效，如外伤出血,过量可引起血栓形成，诱发心肌梗死,垂体后叶素（pituitrin,垂体后叶素,肺小A,肠系膜小A,肺咯血,食管下端v曲张出血,高血压、冠心病、心功能不全、肺源性心脏病患者禁用,ADH,酚磺乙胺（etamsylate,又叫止血敏，其止血机制为：1.促进血小板增生，增强其黏附性和聚集性，并促进血小板释放凝血活性物质；2.增强毛细血管抵抗力，降低其通透性。 临床用于防止手术前后出血、内脏皮肤出血、血小板减少性紫瘢,抗贫血药,

15、贫血：循环血液中RBC与Hb正常 抗贫血药分类： 1.缺铁性贫血（小细胞低色素性）：补Fe3+ 2.巨幼红细胞性贫血： 营养性：VitB12、叶酸 恶性贫血：VitB12 3.再生障碍性贫血：综合治疗,正常红细胞,缺铁性贫血红细胞,叶酸缺乏性贫血红细胞,缺铁性贫血 所致反甲,铁剂,药物 口服剂：硫酸亚铁 枸椽酸铁铵 注射剂：右旋糖酐铁 应用：缺铁性贫血，注意疗程,铁的作用,铁的作用,运氧,储氧,用氧,血红蛋白,肌红蛋白,细胞色素、氧化酶,缺铁因素,食物缺铁,吸收不良,丢失过多,需要增加,胃酸缺乏、胃、空肠吻合,消化、呼吸、泌尿生殖道,妊娠、儿童发育期,影响铁剂吸收因素,临床应用,只用于铁缺乏所

16、引起的贫血，并要祛除铁丢失的因素，否则效果不理想。 （只增产不节约，等于买个没底锅，反之，只节约不增产，等于买个没底碗,铁剂,不良反应 胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘（H2S） 急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难 救治：洗胃（1.5%NaHCO3）、导泻、去铁胺（络合剂，PO或im）、对症处理,铁剂,叶酸,叶酸,叶酸还原酶,二氢叶酸还原酶,药理作用,胸苷酸合成酶,VITC,临床应用,叶酸,1.治疗各种原因所引起的巨幼红细胞贫血：应与Vit6、Vit12、Vitc合用 2.治疗叶酸对抗药甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶所引起的巨幼红细胞贫血，此时用叶酸无效，须用甲酰四氢叶酸钙

17、。对Vit12缺乏所引起的恶性贫血，大剂量叶酸可以纠正血象，但不能改善神经症状,维生素B12,体内过程维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能胃液消化而进入回肠吸收。胃黏膜萎缩时可导致内因子分泌减少，影响其吸收，可引起恶性贫血 药理作用 1. 促进四氢叶酸的循环利用，缺乏时可引起巨幼红细胞性贫血 2.维持有髓鞘神经纤维功能的完整性：甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A进入三羧酸循环，参与神经髓鞘脂蛋白的形成，维持有髓鞘神经纤维功能的完整性，此过程需维生素B12的参与,临床应用,维生素B12,1.注射给药治疗恶性贫血 2.与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血 3.用于神经炎、神经萎缩、三叉神经痛的辅

18、助治疗,红细胞生成素（erythropoietin,红细胞生成素是由肾脏近曲小管管周细胞所产生的一种糖蛋白激素，含有166个氨基酸。药用品是用基因工程技术人工合成的重组人红细胞生成素（recombinant human erythropoietin ）。能刺激红细胞系干细胞的增殖、分化，促进红细胞成熟，使网织红细胞从骨髓中释放，增加外周血中红细胞数量。并能稳定红细胞膜，增强红细胞的抗氧化能力。临床用于红细胞生成素缺乏所引起的贫血，如慢性肾功能不全所引起的贫血，也可用于外科手术前的自体储血。 不良反应主要是血压升高、注射部位血栓形成以及流感样症状,粒细胞集落刺激因子,粒细胞集落刺激因子是血管内皮

19、细胞、单核细胞、成纤维细胞合成的一种糖蛋白，能刺激粒细胞集落形成，促进造血干细胞向中性粒细胞增殖、分化、成熟，使成熟的粒细胞从骨髓释放，并增强其趋化及吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。药用品为基因重组产品，常采用静脉注射、皮下注射，用于肿瘤化疗、放疗引起的骨髓抑制，也可用于再障、骨髓再生不良、爱滋病。可升高中性粒细胞，减少感染发生率。偶可引起发热、皮疹肌痛、转氨酶升高，长期静脉滴注可引起静脉炎,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子,粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子是由T淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞合成。在白细胞介素3作用下，影响多向干细胞和多向祖细胞分化，刺激中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等多种细胞集落形成和增生。增强成熟中性粒细胞的吞噬功能和细胞毒作用，但降低其能动性。药用品为人工基因重组产品，静脉注射给药，用于治疗各种原因所引起的白细胞和粒细胞减少，如肿瘤的化疗和放疗、再障、自体骨髓移植等。也用于治疗骨髓功能不良患者的白细胞减少症、血小板减少症。不良反应有皮疹、发热、肌痛等,第六节 血容量扩张剂,右旋糖酐（葡聚糖，Dextran） 为葡萄糖聚合物，有中（70）、低（40）、小（10）分子量的制剂 药理作用： 1血容量： iv血浆胶体渗透压血