医学精品课件：心律失常（第八版)临床系

1、心律失常 cardiac arrhythmia,朱洁明 中山大学附属第三医院心内科,1,内容及安排,一、心律失常的概述和窦性心律失常(2个课时3月28日1-2节) 二、心律失常各论(2个课时3月29日3-4节) 1.室上性心律失常(1个课时) 2.室性心律失常和心脏传导阻滞(1个课时,2,心脏解剖及病种,3,概述,一.心脏传导系统解剖 二.心律失常的发生机制 三.心律失常的分类 四.心律失常的诊断 五.心律失常的治疗,4,一.心脏传导系统解剖,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 迷走和交感神经支配,5,二.心律失常发生机制,一）冲动形成异常 1. 自律性：增高/异常 2. 触发活动：后

2、除极 （二）冲动传导异常 1. 折返 2.传导阻滞,6,二.心律失常发生机制,一）冲动形成异常 1. 自律性：增高/异常 2. 触发活动 ：后除极,7,二）冲动传导异常 1. 折返 基本条件:传导异常 （1）折返环 （2）一通道单向阻滞 （3）另一通道传导缓慢 （4）先阻滞的部位再次激动 2.传导阻滞,8,三.心律失常的分类,1.按发生机制分类 激动起源异常(窦性;房性;房室交界性;室性)(主动/被动) 激动传导异常(生理性.病理性.房室间传导途径异常) 2. 按心率快慢分类 快速心律失常： 100次/分 缓慢心律失常：60次/分,9,四.心律失常的诊断,一）病史 （二）体格检查 （三）辅助检

3、查,10,一）病史,1.心悸 2.心律失常对患者血流动力学的影响 头晕/黑朦/晕厥 乏力/胸闷/气促,11,二）体格检查,心率/节律/心音 颈静脉巨大a波 颈动脉窦按摩 血压,12,三).辅助检查,1.心电图 2.长时间心电图 3.运动试验 4.食管心电图 5.心腔内电生理检查 6.三维心脏电生理标测及导航系统,13,1.心电图分析（歌诀,找出P波第一步，基本心律确定出。 测量P-P及R-R，房率室率分别注。 检查电轴是否偏，搞清房室的关系。 观察各波高宽形，测量每段间和距， 结合临床细分析,14,2.长时间心电图(Holter,适应证：P179 1. 心悸、晕厥的原因； 2 .心律失常、心肌

4、缺血与活动关系； 3. 药物疗效评价； 4. 起搏器功能评价； 捕捉和定量 不能完全替代普通心电图,15,植入式循环心电记录仪(3年左右,3.运动试验,敏感性低 对运动时才有症状者有意义,17,4.食管心电图,18,食道电生理检查,简便、实用 诊断、治疗 要点： 1.诊断房室结双经路、房室旁路；鉴别室上性心动过速。 2.诊断SSS。 3.治疗方面:终止室上性心动过速发作,5.心腔内心电生理检查,1.通过血管穿刺植入鞘管,直接将标测电极通过血管放置到心腔不同部位,记录各部位的电活动. 2.通过程序刺激诱发和终止心律失常,20,A,B,C,D,准确、复杂、有创 诊断、治疗 条件：电生理多导仪、电刺

5、激仪、DSA,心内电生理检查的作用,诊断性作用 治疗性作用 判断预后,22,适应证,1. 窦房结功能测定 SNRT2000ms； CSNRT525ms; SACT147ms 2 .房室与室内传导阻滞 房室结不应期测定;PA间期50ms;AH间期130ms;H波20ms HV间期55ms，80ms异常 3.心动过速 诊断、治疗 导管射频 4.不明原因晕厥 心脏性原因：SSS；AVB；心动过速,23,6.三维心脏电生理标测及导航系统,复杂心律失常 空间定位准确 缩短手术时间,X线曝光,增加手术成功率 常用的三维标测系统: 心脏电解剖标测系统(Carto) 接触标测系统(Ensite Nav X)

6、非接触标测系统(Ensite Array,24,25,26,五.心律失常的治疗,一). 病因的处理; (二). 诱因的控制; (三). 抗心律失常药物的治疗; (四). 心律失常的非药物治疗- 起搏器、射频消融、电复律、外科治疗,27,三)抗心律失常药物（P209,抗心律失常药物作用: 1.迅速终止心律失常的发作 2.显著减少心动过速的发作,减轻症状 3.减少心律失常改善预后 抗心律失常药物使用原则: 1.在纠正病因和诱因的基础后 2.需要时(症状/血流动力学障碍/致命危险) 3.注意不良反应(致心律失常/心功能/其他器官损害,28,Vaughan William分类,A (延长动作电位) 奎

7、尼丁 钠通道阻滞剂 B(缩短动作电位) 利多卡因 C(轻微延长动作电位) 普罗帕酮 - 阻滞剂 倍他乐克 比索洛尔 阻断钾通道与延长复极 (动作电位延长剂) 胺碘酮 钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓,29,30,抗心律失常药物的不良反应,1 . 致心律失常作用（proarrhythmia） 多为快速性心律失常，5-10% 2. 负性肌力作用 胺碘酮最小 3.对脏器的毒性作用 胺碘酮有很多毒性作用,31,四)心律失常的介入治疗和手术治疗,1.电复律 2.植入型心律转复除颤器 3.心脏起搏治疗 4.导管射频消融术治疗快速性 心律失常 5.快速性心律失常的外科治疗,32,1 . 心脏电复律( P21

8、4,机制：心脏瞬间除极 A.电除颤-室颤, 非同步; B.电复律-快速性心动过速(房颤/房 扑/室上速/室速), 同步. 目前要求使用直流电，双相波,33,2.植入型心律转复除颤器（ICD） Implantable Cardioverter Defibrillator,适应症：7个(P215) 随访,34,3.心脏起搏治疗 （P216,电脉冲 刺激心脏 激动、收缩 适应证： A. 缓慢性心律失常（主要） B. 部分快速性心律失常 C.心力衰竭（心室再同步治疗,35,局麻下穿刺锁骨下静脉/分离头静脉 X线下将电极放置在相应的心腔部位 电极导线测试 制作囊袋 连接电极和脉冲发生器 放入囊袋，缝合,

9、心脏起搏治疗 的适应证,1.临时性起搏器: 2.永久性起搏器： 适应症：5个(P216,37,4.导管射频消融,机制： 低压高频的电能通过导管头端释放 在导管头与局部心肌接触处产生热能使特定的心肌变性坏死改变心脏的自律性和传导性,38,39,射频消融术适应症： 7个(P218) 近十年心律失常治疗方面最大进展! 达到根治水平,40,5.外科治疗,随着射频消融技术的发展和应用，心律失常的外科治疗明显减少。 特殊情况下优先考虑手术: 风湿性心脏病合并房颤 室壁瘤并室速 长QT间期综合征(左侧星状神经节切除术,41,心律失常各论,窦性心律失常 激动起源异常 异位心律失常 折返性心动过速 激动传导异常

10、 心脏传导阻滞,42,一.激动起源异常,一)窦性心律失常 (二)异位心律失常(房性/交界性/室性,43,一)窦性心律失常,机制：窦房结发放冲动频率异常或/和冲动向心房传导受阻 1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房传导阻滞 5.病态窦房结综合征(SSS,44,正常窦性心律,窦性P波 PR间期 HR60100bpm P-P间期规则,45,窦性心动过速,一.定义：心率 100次/分 可见于（1）某些生理状态下: （2） 病理状态: (3) 器质性心脏病： 二.临床表现：无/心悸 三.治疗：病因治疗；对症治疗可选用受体阻滞剂,46,窦性心动过缓,定义：心率60次/分 可见于（1）

11、某些生理状态下: （2） 病理状态: (3) 器质性心脏病： 临床表现：轻可无症状 中头晕、乏力 重可晕厥 治疗：病因治疗； 对症治疗可选用阿托品或异丙肾； 若无效则安装起搏器,47,窦性停搏,定义：窦房结不产生冲动(时间不等),长PP间期,逸搏 可见于（1）病理状态: （2）器质性心脏病： 临床表现：轻可无症状 中头晕、乏力 重可晕厥 治疗：病因治疗； 对症治疗可选用阿托品或异丙肾； 若无效则安装起搏器,48,窦房传导阻滞,定义：窦房结冲动传导至心房时受阻，分三度，逸搏 可见于（1）病理状态: （2）器质性心脏病： 临床表现：轻可无症状 中头晕、乏力 重可晕厥 治疗：病因治疗； 对症治疗可选

12、用阿托品或异丙肾； 若无效则安装起搏器,49,病窦综合征（SSS,一.病因：除冠心病外，多种因素累及窦房结 二.临床表现：出现与心动过缓有关的供血不足的症状。 三. ECG：多种缓慢心律失常； 常伴有房性快速心律失常(慢-快综合征) 部分有房室传导障碍（双结病变） 动态心电图检查(症状和EKG相关) 四. 治疗： 1、随访 2、药物 3、起搏器,50,51,一.心脏传导系统解剖,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 迷走和交感神经支配,52,心律失常各论,窦性心律失常 激动起源异常 异位心律失常 折返性心动过速 激动传导异常 心脏传导阻滞,53,一.激动起源异常,一)原位(窦性) 心律失

13、常 (二)异位心律失常(房性/交界性/室性,54,55,房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,56,房性早搏,1.病因 正常人某些生理状态(兴奋时、植物神经功能失调等) 某些病理状态(低钾血症、缺氧、甲亢、药物中毒等) 心脏器质病变：心肌炎、冠心病、心肌病等 2.Holter 正常人早搏100个/天; 若720个/天为频发早搏; 4000 个/天,症状常较明显,57,治疗,1.主要是对因治疗。 2.一般治疗： 补钾、补镁，避免刺激性食物，解除患者焦虑等。（很重要！） 3. 抗心律失常药物应用： A.无症状:不必使用；密切监测。 B.有症状: (1)无心功能不全-阻滞剂、

14、心律平。 (2)有心功能不全-胺碘酮 4.射频消融： 一般不需要，特殊病人需要,58,房性心动过速,病因(少见于正常人) 发生机制(自律性增加/折返/触发活动) 临床表现(短暂/间歇/持续)（与发作频次与频率有关） 心电图 治疗(不治疗/病因/控制心室率/转复窦性心律,59,心房扑动,病因 临床表现 心电图 治疗：消融,60,心房颤动 Atrial fibrillation,病因 临床表现 心电图 治疗,61,心房颤动的流行病学,1. 患病率: 30岁以上-0.77% 80岁以上-7.5% 2.房颤患者中发生脑卒中约17.5%,高危 者脑卒中年发生率约12,62,病因,1.常见于有心脏病患者

15、2.可见于某些病理状态 3.也可出现在“正常人,63,房颤的临床分类,首诊房颤 阵发性房颤(持续时间7天,能自行终止) 持续性房颤(持续时间7天,非自限性) 长期持续性房颤(持续时间1年,患者有转复愿望) 永久性房颤(持续时间1年,不能终止或复发,无转复愿望,64,房颤心电图,65,房颤临床表现,心室率和基础心脏病决定 体循环栓塞危险 体格检查:S1强弱不等/心律极不规则/脉搏短绌 房颤心室律变规则的原因: 恢复窦律 转变为房速 转变为房扑(固定的房室传导比率) 发生房室交界区心动过速或室速 出现完全性房室传导阻滞,66,房颤可能带来的后果,1. CO25%，血流动力学损害心绞痛、心衰等 栓塞

16、，脑梗塞最常见 3. 患者心悸明显,67,房颤治疗,1 找原发病和诱因:纠正或控制 2抗凝治疗：CHADS2评分 华法林, aspirin; 3复律并维持窦性心律: 药物-胺碘酮、伊布利特、心律平和奎尼丁； 电复律 射频消融术 外科迷宫手术 4 控制心室率：3种药 110bpm,68,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩（早搏） 房室交界区逸搏与逸搏心律 非阵发性房室交界区性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 预激综合征,69,室性心律失常,室性期前收缩（早搏） 室性心动过速 心室扑动与心室颤动,70,71,室性早搏,病因,1.早搏: 正常人某些生理状态(兴奋时、植物神经功能失调

17、等) 某些病理状态(低钾、缺氧、贫血、甲亢、药物中毒等) 心脏器质病变：心肌炎、冠心病、心肌病等 2.Holter-正常人早搏100个/天;若720个/天为 频发早搏; 4000 个/天,症状常较明显 以下情况有潜在危险:多源频发、成对和 R onT,72,治疗,1.主要是对因治疗。 2.一般治疗： 补钾、补镁，避免刺激性食物，解除患者焦虑等。（很重要！） 3. 抗心律失常药物应用： A.无症状:不必使用；密切监测。 B.有症状: (1)无心功能不全-阻滞剂、心律平。 (2)有心功能不全-胺碘酮 C.潜在危险-阻滞剂 4.射频消融：根治,73,临床病例(一,患者,男,54岁,间歇心悸1年多,无

18、胸闷和气促;多次心电图示:频发室性早搏,无ST-T改变.有慢性腹泻史.在多家医院使用心律平、胺碘酮等治疗,症状无明显改善；患者睡眠差,对病情很担忧. 应该怎样处理,74,调整方案,积极治疗腹泻, 加用补达秀; 心理疏导：阿普唑伦; 一周后症状逐渐消失!复查室早明显减少，仅偶发,75,临床病例(二,患者,女,46岁,心悸1周,多次心电图示:频发室性早搏,于2006年在本院诊断为:“病毒性心肌炎,室性早搏”,住院治疗后好转年起又反复出现心悸，Holter示：室性早搏，单源，次天使用心律平、氨碘酮等治疗,症状反复 应该怎样处理,76,调整方案,采用射频消融术，手术成功，无室早。 术后至今未复发,77

19、,室性心动过速(P200,78,室性心动过速,一）病因 器质性心脏病- 冠心病、心肌病 （二）临床表现 1、 取决于心室率、持续时间、基础病 2、血流动力学障碍的表现：低血压 3、过快心率或多形室速可诱发室颤,79,室性心动过速,ECG QRS波畸形，0.12； 心室率100250次/分； 房室分离； 心室夺获； 室性融合波,80,室性心动过速一些概念 p200,1 持续性室速与非持续性室速 2 单形性室速与多形性室速 3 尖端扭转型室速,81,室速的鉴别诊断,1、 宽QRS波心动过速大部分为室性心动过速; 2、室上速合并室内差异性传导或束支阻滞时也可出现宽QRS波心动过速. Brugada

20、或 Verekei 四步法鉴别,82,室性心动过速的处理,原则 1.非持续性室性心动过速（无器质性心脏病） 按室早处理,一般不用抗心律失常药. 2.非持续性室性心动过速（有器质性心脏病） 主要针对病因和诱因治疗,一般也不需要抗心 律失常药，有明显症状或猝死风险者治疗 3.持续性室性心动过速:无论有无器质性心脏病,除了积极针对病因和诱因治疗外,还要用抗心律失常药终止和射频消融预防发作,83,室性心动过速的处理,一、终止发作 1、药物：胺碘酮、利多卡因、心律平 2、电复律：出现血流动力学障碍，或药物无效时使用. 同步（与R波,84,室性心动过速的处理,二、预防复发 1. 寻找原因； 2 .治疗心衰

21、； 3 .药物： -阻滞剂/ 胺碘酮; 4 .其他：消融术、ICD,85,特殊类型:尖端扭转性室速（TDP,与 QT间期延长有关 病因 : 1、先天性（LQTS）： 2、 获得性：电解质紊乱、药物、心动过缓,86,特点：1. QRS波峰扭转，200250次/分； 2. QT延长，U波明显； 3. 心动过缓,87,尖端扭转性室速,Tdp的治疗,1. 去除病因; 2. 镁盐（2g iv, 8mg/分），钾盐； 3 .药物提高心率或心室起搏,88,两种心动过速比较,室上性：常见于无明显器质性心脏病患 者。90以上由折返引起。 室 性：多见于严重心脏病患者。折返和 自律性增高各半,89,临床表现,室上

22、性：突起突止，时间长短不一；轻 者觉心悸、心前区不适，严重可 出现胸闷、气促。 室 性：临床症状取决于发作时间及频率；持 续性室速常出现心衰和血流动力学障碍 的表现。后果严重,90,心室颤动（VT） Ventricular fibrillation,91,立即进行心肺复苏,初级心肺复苏：A B C 变为 C A B 静脉推注肾上腺素/胺碘酮 强调尽早电除颤,92,93,心律失常各论,窦性心律失常 激动起源异常 异位心律失常 折返性心动过速 激动传导异常 心脏传导阻滞,94,室上性心动过速的组成,窦房折返性心动过速 房性折返性心动过速 房室结折返性心动过速 狭义(阵发性) 房室折返性心动过速 自

23、律性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 广义 非阵发性房室交界性心动过速,95,阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT,1.包括: 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性折返性心动过速 2.心电图: QRS波正常/ RR间期规律/快速(150-250次/分) 3.临床表现 1 突发突止；心律绝对规则； 2 取决于心室率快慢、持续时间、基础病变,96,房室结折返性心动过速,AVNRT,97,98,ECG 1 心率150250次/分； 2 QRS波正常，或伴有差传、束支阻滞 3 逆行P波，位于QRS内或位于QRS波 终末部

24、分； 4 起止突然,99,治疗,一）急性发作期 终止发作 A 刺激迷走神经 B 抗心律失常药物：腺苷或维拉帕米，心 律平、胺碘酮、洋地黄 （心衰可选） C 非药物治疗：食管心房调搏术 电复律,100,刺激迷走神经的方法,P193 非药物：A 颈动脉窦按摩 B Valsalva动作 C 诱导恶心 D 面部浸冰水,101,治疗,二）预防复发 射频消融术！ 不主张长期口服抗心律失常药预防发作（除非特殊,102,房室折返性心动过速,p194 AVRT,103,预激综合征,定义：心房的冲动提前激动心室的一部份。 解剖学基础: 1. Kent束 2. 房希束 3. 结室纤维 4. 分支室纤维,104,105,预激综合征,病因 发生率1.5 1 无心脏病基础； 2 合并心脏病； 临床表现 快速性心律失常，发生率1.8% 晕厥(预激伴房颤,106,预激综合征合并AVRT类型,正向型 95%：通过房室结前传，再经 旁路逆传回心房。 逆向型 5,107,预激伴房颤