力月西ICU镇静

1、力月西 ICU镇静的经典首选药,1,身心呵护 无限关怀,提 纲,ICU镇静治疗的目的和意义 力月西ICU镇静治疗的经典首选药 程序化镇静的实施,2,自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦 环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,危重症病人处于强烈的应激环境中,50的病人对于 其在ICU中的经历 保留有痛苦的记忆,70以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动,ICU的不良

2、经历不容忽视（国外,Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,国内ICU患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院， 234例患者,5,国内ICU患者的生理不良经历,ICU 期间生理不适 （睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中） 1. 严 重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,6,ICU不良经历的后果：引发高度应激,神经内分泌紊乱,血压升高、心肌缺血,心律

3、失常,氧供氧耗增加,焦虑和躁动 可引发意外拔管,伤口裂开,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,8,镇静是ICU治疗最基本的环节,9,镇静应作为ICU病人的常规治疗,10,提 纲,ICU镇静治疗的目的和意义 力月西ICU镇静治疗的经典首选药 程序化镇静的实施,11,抗焦虑 抗惊厥 肌松 镇静催眠 顺行性遗忘,唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,力月西 充分的镇静作用，更多治疗关怀,P=0.01,P=0.01,13,力月西镇静,改善患者的呼吸循环,更多治疗关怀,咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化,华西医学2007，22（

4、4,14,力月西更好的顺行性遗忘,更多人文关怀,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,P0.001,15,力月西镇静无“输注综合征”之忧，更多安全,16,丙泊酚输注综合症（PRIS）病例增多且死亡率高,合理应用待探讨,PRIS最低发生剂量1.2mg/kg/h,最早输入开始后5h即可发生,力月西血液动力学稳定，更多安全关怀,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,P0.01,17,力月西镇静对血压影响小于丙泊酚,镇静时间(h,平均收缩压(m

5、mHg,J Clin Nurs 2008,17:1510-7,力月西镇静对心率影响小于丙泊酚,心率(次/min,镇静时间(h,J Clin Nurs 2008,17:1510-7,力月西镇静不良事件发生低，更多安全关怀,20,患者例数,Anesth Analg,2001;92:975-83,力月西镇静不增加脂肪负荷,更多安全关怀,21,高甘油三酯发生率（,Anesth Analg,2001;92:975-83,咪唑安定,丙泊酚,力月西中长期镇静优质经济、更周到的经济关怀,使用不同药物中长期镇静相关费用的比较,550,650,750,850,950,1050,1150,1250,1350,145

6、0,1550,1650,1750,1850,1950,2050,中期镇静24-72h,长期镇静72h,咪唑安定,丙泊酚,Pharmacotherapy. 2005 Oct;25(10):1319-28,22,力月西镇静更短留治，早享阳光,ICU留治时间（小时,P=0.008,P=0.004,n=58,n=15,n=27,Chest,2001,119(4):1151-1159,23,咪唑安定仍是国外多部最新ICU专著推荐的经典镇静剂,力月西ICU镇静的经典首选药,力月西镇静的每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间,时间（日,P=0.004,P=0.02,n=68,n=60,N Engl

7、J Med,2000;342(20):1471-1477,25,力月西深入人心的品牌,26,提 纲,ICU镇静治疗的目的和意义 力月西ICU镇静治疗的经典首选药 程序化镇静的实施,27,程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节 连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂,镇静分为哪几类,马朋林 中国危重病急救医学 2008,马朋林 中国危重病急救医学 2008,不同镇静方案在不良经历的发生率方面相同吗,

8、程序化镇静不良经历的发生率最低,为什么要实施程序化镇静,J Crit Care. 2010;25:451,显著降低ICU患者的不良经历，还可降低对不良经历的记忆,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的实施,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静方案设计要素,镇静方案设计的关键,个体化评估,镇静方案设计的基础

9、,镇 痛,镇静方案设计的终点,镇静镇痛目标设定,程序化镇静的实施,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 Ramsays评分3-4级 无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗,现有主观镇静评分系统,Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） 护士镇静交流评分（NICS）,常规镇静目标,Ramsay Sca

10、le 的特点,简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 25分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,现有客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS） 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性,BIS 概念,6585：患者处睡眠

11、状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态,BIS 指南推荐,美国指南强调 应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度 1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标,ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会,BIS的应用范围,评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评

12、估神经系统疾病等,BIS 的特点,简单方便，床旁监护同步快捷 客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观、数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好 肌电活动会误抬BIS值,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不

13、是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.危重病急救医学,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分,待脱机条件成熟后停止镇静,2000

14、年由Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级,降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,每日唤醒的意义,减少镇静镇痛药的用量,减少MV相关并发症,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命

15、体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等） 特别关注指标 （1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况 （2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,禁忌症,哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等,每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监

16、护，预防不良事件的发生,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,目 的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生 方 法：镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减 指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状（B级,小 结,程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量 镇静评分有主客观之分， Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要 镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇

17、痛治疗 程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合 每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用,内科疾病患者,外科术后患者,力月西 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml,力月西 50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,力月西 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml,力月西 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml,ICU程序化镇静流程示例,维持量: 常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注(可用剂量范围2.412ml/h） 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达 到目标