医疗纠纷处理及防范技巧

1、医疗纠纷处理与防范技巧,李玉霞,哈医大伤人事件,2012年3月23日下午16时30分左右，哈医大一院风湿免疫科医务人员正在紧张地忙碌着。这时，一名男子突然闯入医生办公室，抡起手中的刀，疯狂砍向正在埋头工作的医务人员和实习学生，大家躲避不及，三名医务人员和一名实习学生被砍伤。 哈医大伤人事件图片 硕士研究生王浩坐在门口，来不及躲闪，被刺中颈动脉，顿时鲜血喷涌而出，后因抢救无效死亡。其余3名医生受到了不同程度的伤害，所幸现在都已脱离了生命危险。其中伤势最重的医生叫王宇，刀从右眼角刺入，颅内血肿、右手肌腱断裂。另一位女医生面部被刀划伤。目击此事的一名护士回忆当时的情景，难过又害怕：下午4点半，突然听

2、见走廊有人喊救命，“我一开办公室的门，看见满地是血一名男医生趴在地上，另一名男医生面部血肉模糊。” 死者王浩，男，2012年28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生，出事前刚刚收到香港大学医学院博士录取通知书。 受伤的三名医生分别是郑一宁、王宇、于惠铭,不堪医疗纠纷压力 河南南阳一女医生自杀,5月8日中午，张娟下班回来，一进门就哭喊着：“他们讹我！诽谤我！侮辱我！我冤！”经过追问，张娟向父母讲述了事情经过：5月2日晚9点左右，她接到一位患儿家长打来的电话，说婴儿发热，体温为40摄氏度。经过询问得知，他们的儿子出生不到1个月，曾在该院住院治疗，住院期间张娟是主管大夫。 张娟于是在电话中询问婴儿是否

3、有其他异常症状，患儿家长说婴儿吃奶良好，无异常症状。考虑到家长称曾带着患儿坐公共汽车，包被可能比较严实，随即告诉家长可以口服点退热药，并叮嘱他们密切观察患儿情况，喝药半个小时后再给她打电话。可家属一夜没有打电话。 第二天上午，患者家属将婴儿送到该院治疗，大约在9时30分，婴儿停止了呼吸。患者家属认为，患儿死亡是因为张娟没有让患儿及时到医院治疗，贻误了治疗。 5月4日上午，患儿家属到张娟所在的科室大闹，追打并辱骂张娟，并提出索赔15万元,不堪医疗纠纷压力 河南南阳一女医生自杀,一个医生的血泪书 “我心里实属冤屈，第一，当时患儿只是高热，如果物理降温，加上口服退烧药，半小时后体温逐渐下降，自可无大

4、碍。第二，本人作为一名医生，在下班之后，给予患儿家属做咨询指导，他反倒把责任推到我身上。第三，患儿家属在患儿持续高热情况下，并未再通知我。考虑到本人一生还要继续从医，因为我热爱这门行业，可想到在我职业生涯中到底要面对多少这样的医闹，实在是心灰意冷，无法从事医疗行业。当一个人的一片真心，却得到病人家属的如此打击与对待，我真是伤心透了。难道只有我死了，才能证明我的冤屈？”摘自张娟遗书,战 地 医 院,2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死

5、亡患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为了安全，医院才出此下策,百余人围堵医院致门诊瘫痪,2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个死一个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂，他们将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在病床下方，点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警和防暴警在内的共百余警力先后赶到现场，局面才好转，死者亲属情绪有所稳定,2009年6

6、月，福建省南平县“医闹”事件震惊全国。一位肾积水并尿毒症的重症患者因呼吸功能衰竭、心脏骤停，经抢救无效死亡。家属此后实施“医闹”，组织召集了200多名社会人员封锁门诊大楼，对医务人员大打出手，10余名医生、护士被不同程度砍伤。医生们不满处理结果，集体到市政府门前请愿,门诊大厅摆放灵堂,职业“医闹”集体闹事要索赔,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生； 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”； 医患之间互不信任，相互防备。 我们如何面对患者呢,一、理解患者 体现人性关怀,医患关系和谐关键 理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关,医患沟

7、通的艺术,大夫，我的病情严重吗？ -很难说。 -啊,患者就医时的心理状态（1,否认（讳疾忌医） 患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。 医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗,患者就医时的心理状态（2,恐惧、焦虑 这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。 出于恐惧

8、和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生,患者就医时的心理状态（3,易产生愤怒情绪 其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾,医患沟通存在的问题,据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明： 80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。 打断患者说话

9、：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟； 忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受； 研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告,医患沟通的技巧-倾听,倾听 最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致,二、知情同意及其纠纷

10、防范,知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1,16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心

11、正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2,17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家

12、属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3,医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施,丈夫拒签字致孕妻死亡案

13、讨论-4,病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5,执业医师法第24条 第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影

14、响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式,应特别注意医疗风险的告知,应特别注意医疗风险的告知,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊重的过程,手术同意书相

15、关问题,关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题,关于“兜底性条款,兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况,三、临床并发症的免责条件,三、临床并发症的免责条件,1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积

16、极的治疗措施以防止损害后果的扩大,三、临床并发症的免责条件,1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识,三、临床并发症的免责条件,2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害,三、临床并发症的免责条件,3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相

17、应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的,三、临床并发症的免责条件,4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大,四、如何面对患方非理性维权,真正令医院管理者们头痛的事情： 患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。 从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱,医疗纠纷案件的特点,医疗纠纷案件的特点 高度专业性，患方往往处于专业劣势； 持续时间长，审理周期多以“年”计算； 审理难度大，法官无法独立作出判断； 结果不

18、确定，多个鉴定结论相互矛盾； 经济效益差，律师不愿办理此类案件； 社会影响大，处理不好影响社会稳定,非理性维权行为产生的原因,对正常解决方式缺乏信心 医疗诉讼专业性强，很难胜诉； 时间、精力和财力难以承受； 认为医学会鉴定袒护医疗机构； 认为医院势力强大，法院不公。 司法机关执法不力，政府要求“稳定” 大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱； 使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处； 各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。 重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制,四、如何面对患方非理性维权,制定医疗纠纷处理预案 一般预案、特别预案； 预案应当注重实用性、可操作性； 加强与警务部门的沟通与合作。 注意语言，防止矛盾激化 注意纠纷处理人员的态度； 满足患方提出的合理要求。 切