IPAD指南(2013)解读与临床

1、ipad指南解读与临床,镇痛镇静的认识,镇痛镇静不足,镇痛镇静过度,有效的、个性化的 疼痛、躁动、谵妄 管理,心理和生理上的不良影响,各种并发症,提高患者的治疗质量 改善icu预后,规范的流程,2002 2013,证据等级：a b c 从a到c证据级别逐渐降低； 专家意见不做为证据采用。 推荐级别：-2 -1 0 1 2 推荐强度区分为强(1)和弱(2)； 支持(+)和反对(-)，0表示无推荐意见,证据等级及推荐级别,病人入icu,疼痛评估,所有进入icu的患者 护士经过培训，参与评分。 主要方法： prince-henry评分法：相对简单、可操作性强 疼痛行为量表(behavioral pa

2、in scale, bps) 重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool，cpot) 数字评分法（nrs）、视觉模拟（vas） 面部表情评分法（faces pain scale, fps,在常规治疗期间，内科icu、外科icu和创伤icu的患者通常都经历疼痛(b)，心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(b)。 操作相关的疼痛也很普遍(b)。 对所有icu患者，推荐常规疼痛监测(+1b,prince - henry 评分法,用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级,疼痛行为量表(behav

3、ioral pain scale, bps,疼痛行为量表(behavioral pain scale, bps,重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool，cpot,sessler cn. sedation scales in the icu. chest. 2004;126:17271730,视觉模拟 (visual analog scale, vas,数字评分法 (numeric rating scale, nrs,面部表情评分法 （faces pain scale, fps,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的患者（不包括颅

4、脑外伤），疼痛行为量表(behavioral pain scale, bps)和重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool，cpot)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表(b),在其他icu人群中使用这两个量表，或翻译成英语以外的其他语言时，评价效果尚需证实,反对单纯根据生命体征（或包括生命体征的观察性疼痛量表）评估患者的疼痛(-2c)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2c,患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1c)。 患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛

5、和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2c,所有进入icu的患者 护士经培训参与评分 主要方法： prince-henry评分法：相对简单、可操作性强 疼痛行为量表(behavioral pain scale, bps) 重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool，cpot) 数字评分法（nrs）、视觉模拟（vas） 面部表情评分法（faces pain scale, fps,每种方法各有优劣，最关键的是认认真真，实实在在 真正去做！ 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉,病人入icu,疼痛评估,病人入icu,疼痛评估,prince-henry评分1

6、分,术后患者麻醉未醒即可开始泵入维持剂量的镇痛药 或经一段时间仍有较深的镇痛镇静，可适当减少镇痛药的维持剂量,吗啡1040g/kg/h,芬太尼 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.20.4g/kg/h,推荐静脉使用阿片类药物做为治疗危重病患者非神经源性疼痛的一线药物(+1c)。 根据相似的疼痛目标调整药物剂量时，现有的所有静脉阿片类药物疗效相同(c)。 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用阿片类药物）以及阿片类药物相关副作用(+2c)。 治疗神经源性疼痛时，除阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1

7、a,对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外术后镇痛治疗(+1b) 因为没有证据，对于行胸腔内手术或腹部非血管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做推荐(0, b) 建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗(+2b) 由于缺乏证据，对于内科icu患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做推荐（0，无证据,关于硬膜外镇痛,病人入icu,疼痛评估,prince-henry评分12分,prince-henry评分1分,维持剂量的镇痛药,吗啡1040g/kg/h,芬太尼 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.20.4g/kg/h,prince-henry评分12

8、分,prince-henry评分2分,prince-henry评分1分,负荷剂量+ 维持剂量的镇痛药,吗啡 2040g/kg 1040g/kg/h,芬太尼 0.52g/kg 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.55g /kg 0.20.4g/kg/h,病人入icu,疼痛评估,病人入icu,疼痛评估,prince-henry评分12分,prince-henry评分2分,prince-henry评分1分,负荷剂量+ 维持剂量的镇痛药,吗啡 2040g/kg 1040g/kg/h,芬太尼 0.52g/kg 0.40.5g/kg/h,舒芬太尼 0.55g /kg 0.20.4g/kg/h,阿片类药

9、物用量较大疼痛评分仍不达标时，考虑： 加用乙酰氨基酚，环氧化酶抑制剂，氯胺酮等治疗非神经性疼痛。 加用卡马西平或巴喷丁治疗神经性疼痛 硬膜外麻醉的术后病人，延用硬膜外置管行硬膜外镇痛,病人入icu,疼痛评估,prince-henry评分12分,prince-henry评分2分,prince-henry评分1分,负荷剂量+维持剂量的镇痛药,维持剂量的镇痛药,较小维持剂量的镇痛药,将疼痛评分滴定在12分,每2h或必要时重复,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理 护士参与评分 主要方法： richmond躁动镇静评分(richmond agitation-se

10、dation scale, rass) 镇静躁动评分(sedation-agitation scale, sas) ramsay镇静评估（ramsay sedation score,richmond躁动镇静评分(richmond agitation-sedation scale, rass,镇静躁动评分(sedation-agitation scale, sas,ramsay镇静评估,躁动与镇静的评估,richmond躁动镇静评分(richmond agitation-sedation scale, rass)和镇静躁动评分(sedation-agitation scale, sas)是评估成

11、年icu患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(b,躁动与镇静的评估,对于未昏迷且未使用肌松剂的患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位aeps、脑电双频指数bis、状态熵se等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1b)。 接受肌松剂的患者可以采用客观监测做为主观镇静评价的辅助手段(+2b,对icu患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及icu住院日）(b)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(b)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(c)。 除非存在禁忌症，推荐icu患者调整镇静药物剂量

12、维持轻度而非深度镇静(+1b,轻度镇静（清醒镇静,保留各种保护性反射 患者有能力维持呼吸道通畅 生理刺激有正常反应，以及语言呼唤有反应,rass评分,sas评分,ramsay评分,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药,sas评分3分,机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静(丙泊酚或右美托米定)，而不是苯二氮卓类(咪达唑仑) ，以改善临床预后(+2b,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,sas评分3分,sas评分34分,维持剂量的镇静药,既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚；新指南推荐丙泊酚或右美托咪定,病人入icu,疼痛评估

13、,镇静、躁动评分,sas评分3分,sas评分34分,sas评分4分,负荷剂量+维持剂量的镇静药,患者躁动要注意分析是否原发病情加重、休克、低氧、低血糖、急性代谢紊乱、药物的戒断反应、机械通气不同步等。并对因处理,将sas评分滴定在34分,每2h或必要时重复,病人入icu,镇静、躁动评分,sas评分3分,sas评分34分,sas评分4分,负荷剂量+维持剂量的镇静药,维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药,维持剂量的镇静药,病人入icu,疼痛评分,prince-henry评分12分,维持剂量的镇痛药,prince-henry评分2分,负荷剂量+维持剂量的镇痛药,prince-henry评分1分,适

14、当减少镇痛药的维持剂量,镇痛在先,阿片类药物本身具有很好的镇静作用和欣快感。所以可使镇静剂减少，镇静深度更易控制。更易耐管。 病人更安静舒适，躁动减少。更容易交流 减少镇静药物并发症,病人入icu,疼痛评分,镇静、躁动评分,维持低剂量的镇静药或暂不用药,维持剂量的镇静药,负荷剂量+维持剂量的镇静药,prince-henry评分12分,维持剂量的镇痛药,prince-henry评分2分,负荷剂量+维持剂量的镇痛药,prince-henry评分1分,适当减少镇痛药的维持剂量,sas评分3分,sas评分34分,sas评分4分,每2h或必要时重复评估，将镇痛、镇静评分滴定在目标范围,将镇痛、镇静评分滴

15、定在目标范围,prince-henry评分12分 安静时无疼痛，深度呼吸或咳嗽时有疼痛,sas评分34分 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令 安静，容易唤醒，服从指令,维持轻度而非深度镇静 无需每日唤醒 保留各种保护性反射 患者有能力维持呼吸道通畅,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,谵妄评估 icu意识模糊评估量表(cam-icu) 重症监护谵妄筛查表(icdsc,有谵妄,无谵妄,谵妄的发生率,谵妄在icu的发生率较普通病房高26倍，发生率可高达70%-87%，有研究表明，呼吸机辅助通气患者一旦发生谵妄，预示6个月内死亡率急剧升高。icu患者发生一次谵妄将致使住院

16、费用增加40%。 谵妄与许多不良结局相关。 kastrup m, von dossow v,et al. key performance indicators in intensive care medicine. a retrospective matched cohort study. j int med res. 2009;37(5):1267-84. milbrandt eb,deppen s,harrison,pl,et al. costs associated with delirium in mechanically ventilated patients j.crit care

17、 med, 2004,32(4):955-962,谵妄常常被icu医生忽略,2001的一项调查显示，虽然大部分icu医务人员认为谵妄是一个严重的问题，却只有16%的医生使用谵妄评估工具,因此谵妄的诊断往往被忽略。 ely ew, stephens rk, et al:current opinions regarding the importance,diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912healthcare professionals. crit care med 200

18、4; 32:106112,icu患者的谵妄伴随病死率升高(a)。 icu患者的谵妄伴随icu住院日及总住院日延长(a)。 icu患者的谵妄伴随icu后认知功能障碍(b,icu谵妄诊断的意识状态评估量表(cam-icu,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,谵妄评估 icu意识模糊评估量表(cam-icu) 重症监护谵妄筛查表(icdsc,无谵妄,注意做好： 早期活动； 控制光线和噪音； 护理操作集中进行； 减少晚上的刺激； 改善患者睡眠,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,谵妄评估 icu意识模糊评估量表(cam-icu) 重症监护谵妄筛查表(icdsc,有谵妄,谵妄的评估与治疗,使用阿

19、片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(b)。 异丙酚与发生谵妄之间的关系尚不充分(c)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的icu患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的发生率(b,谵妄的评估与治疗,对于icu患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1b)。 缺乏药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此暂不推荐药物预防谵妄,谵妄的评估与治疗,不建议用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防患者谵妄（-2c）。 右美托咪定预防谵妄的有效性缺乏可信证据，因此不做推荐(0, c)。 反对使用利伐斯的明(rivastigmine)缩短i

20、cu患者的谵妄持续时间(-1b,谵妄的评估与治疗,如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险，反对使用抗精神病药物(-2c)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议使用右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2b,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,谵妄评估 icu意识模糊评估量表(cam-icu) 重症监护谵妄筛查表(icdsc,有谵妄,非典型抗精神病药物（利培酮risperidone、奥氮平olanzapine） 氟哌啶醇？ 非戒断患者用右美托咪定进行镇静 淡漠型谵妄药物治疗争议 积极治疗原发病,高风险尖端扭转型室速患者不用（如：qt间期延长，或服用可导致qt间期延长药物的患者，或有心律失常病史的,病人入icu,疼痛评估,镇静、躁动评分,谵妄评估 icu意识模糊评估量表(cam-icu) 重症监护谵妄筛查表(icdsc,有