（推荐精选）讲座 冠状动脉造影 及永久起搏器植入术的护理

1、2004.8.25,心脏大血管正常解剖,1,一、心脏位置及毗邻关系,胸腔 为横膈以上、颈部以下和胸廓以内的空间，其内有心、肺等重要器官。 胸腔分为左、右两侧胸腔和中间的纵隔。 纵隔分上下两部分，下纵隔分前、中、后三部分,2004.8.25,2,2004.8.25,一、心脏位置及毗邻关系,心脏 主要位于中纵隔，纵隔内最大器官。 其中1/3位于正中线之右侧，2/3位于左侧。 胸肋面，大部分右房右室，小部分左房左室。 心脏裸区：靠近胸骨和第36肋软骨的部分没有肺覆盖-UCG和心包、心腔穿刺 心脏的左房和部分左室后面与食管毗邻- X线观察左房、左室大小，TEE、心脏电生理检查,3,2004.8.25,

2、Heart In Situ,4,2004.8.25,冠状循环,冠状循环血管包括冠状动脉、毛细血管、冠状静脉。 一.冠状动脉 左右冠状动脉之间及左冠状动脉的前降支与回旋支之间，有较丰富的血管吻合，形成较多的侧枝循环,5,2004.8.25,Coronary Areries and Cardiac Veins,6,2004.8.25,左冠状动脉,主干起自左冠窦，长520mm,走行于主肺动脉与左心耳之间，通常在左冠状沟内分成前降支和回旋支 1.左前降支 走行：主干的延续，沿前室间沟下行至心尖，经心尖切迹转向心脏膈面，多数至于后室间沟的下1/3，变异较多 供应：左右室前壁、心尖部、前室间隔、右室漏斗部

3、、心脏膈面、希氏束、右室前乳头肌 2.左回旋支 走行：主干发出后 沿左房室沟向左，在心脏左缘绕向左后，终止于靠近心脏左缘的左室后壁 供应：左房、左室侧壁、前壁后壁的心底部,7,2004.8.25,右冠状动脉,走行：右冠窦发出，先向右前方走行于主肺动脉与右心耳间，然后沿右房室沟向右，在心脏右缘转向膈面，再沿后室间沟下行（后降支），通常终止于后室间沟的下2/3附近 供应：右房、右室、左房后部、左室后部、室间隔的后下1/3,8,概述,经皮冠状动脉介入治疗,围手术期护理及术后康复指导,冠心病,9,10,冠心病（coronary heart disease,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）

4、因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病,11,病因与发病机制,12,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点,13,部位,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部,14,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动,性质,15,心绞痛：疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 心梗：持

5、续的时间将更长长达数小时或几天,持续时间,16,心绞痛：休息或含服硝酸甘油可缓解。 心梗：休息或含服硝酸甘油可缓解,缓解方式,17,体力劳动 情绪激动 饱餐,寒冷 吸烟 心动过速 休克,诱因,18,诊断冠心病常需要做哪些检查,超声心动图 放射性核素 心脏CT,动态 心电图,心电图,19,诊断冠心病常需要做哪些检查,心电图运动试验,20,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,21,冠心病治疗方法,22,冠心病的药物治疗,23,经皮冠状动脉介入（PCI,24,经皮冠状动脉介入治疗（PCI,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention)医生经皮肤穿刺动脉，在X线

6、下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术,闭塞的血管,球囊成形术扩张血管,支架术放入支架,25,支架植入术：球囊扩张左前降支并于左前降支植入支架2术后左前降支狭窄和堵塞消失，血流恢复,朱女士，65岁冠心病，前壁心肌梗塞 冠状动脉造影显示：左前降支近端90%狭窄，左前降支中端100%堵塞,26,经皮冠状动脉介入治疗,27,1、凡疑有冠状动脉病变者。 2、冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75以。 3、冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变。 4、有临床症状的PTCA术后再狭窄。 5、新近发生的单支冠状

7、动脉完全阻塞。 6、冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变,什么情况应考虑冠状动脉介入治疗,28,禁 忌 症,1.对碘过敏。 2.合并严重心肺功能不全。 3.合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。 4.电解质紊乱。 5.严重肝、肾功能不全。 6.发热 感染 凝血障碍 7.严重三支病变,29,主要穿刺操作方法,桡动脉 肱动脉锁骨 下动脉头臂干升动 脉主动脉根部左右 冠状动脉口（主要） 股动脉 腹主动脉 降 动脉 主动脉根部 左 右冠状动脉口,30,术前准备,清淡饮食,良好睡眠,严格按医嘱服药,预防感冒,心理准备,检查,31,术后护理压迫止血，观察穿刺部位皮肤,1.桡动脉 止血器加压包扎，每个1h放气一

8、次，根据患者个人情况如手术时间、凝血情况等，每次大约放1-2ml气体。6-8h后可以拆除止血器。 2.密切观察患者穿刺部位的有无出血、血肿。 3.密切观察术肢的皮肤温度、颜色、感觉的改变，桡动脉搏动情况，是否剧烈疼痛，观察术肢上臂是否肿胀。 4、术后1-2h内最好抬高患肢，以缓解患者的肿胀。 5、拆除止血器后，伤口三天不要沾水，术肢三天不要测血压，七天不要提重的东西,32,术后护理适量饮水,1、术后2小时内每小时饮水约1500-2000ml，患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。术后3h内尿量最好能达800ml,2、对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30mL/min), 术前612

9、h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5mL/(kg.h）水化治疗,33,术后护理心电监护,冠状动脉常见并发症： 1、冠状动脉内膜撕裂及夹层 2、冠状动脉痉挛 3、冠状动脉闭塞 4、冠状动脉破裂或穿孔 5、室颤或阵法性室性心动过速 6、心包填塞,34,术后护理,饮食不宜过饱，清淡饮食,遵医嘱服药：波立维、阿司匹林 、 他汀类药物如阿托伐他汀、辛 伐他汀,35,PCI术后常见并发症,1、穿刺部位出血、渗血 2、血管迷走神经反射 3、胸痛 4、尿潴溜 5、静脉栓塞 6、严重心律失常 7、皮下血肿和假性动脉瘤,36,一、穿刺部位出血、渗血,因术中应用肝素、更换体位不当、患者过早活动穿刺侧肢体或局部

10、加压包扎的力度及时间不当而引起。另外，腹压过高、便秘、尿潴留、长时间剧烈咳嗽均导致出血、血肿并发症的发生,37,二、血管迷走神经反射,由于股动脉收到刺激、疼痛或尿储溜，通过迷迷走神经反射将冲动传到血管运动中枢，抑制交感和副交感神经，导致心率减慢，血管扩张，血压下降 表现为：面色苍白、出冷汗、心悸、血压下降甚至测不到，并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增高表现,38,三、胸痛,一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛； 另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死,39,四、尿潴溜,因术后卧床、患肢制动、过分紧张，且不习惯床上排便而引起尿潴留 发现后及时给予

11、膀胱区按摩、腹部热敷、听流水声、心理辅导、减少探视人员和利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩，利用腹压排出尿液等方法诱导患者排尿；以上方法无效者，可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留 做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排便非常重要,40,五、静脉栓塞,静脉血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成，与患者血脂、血液黏度异常，使血液处于高凝状态；穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关,41,六、严重心律失常,严重心律失常是PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现这些并发症至关重要 护理人员要严密观察患者术后有无频发室早、室速、室颤、房室传导阻滞等，同时应注

12、意观察ST-T的改变，以便及早发现心肌缺血及心肌再梗死,42,七、皮下血肿和假性动脉瘤,术后观察敷料、胶布有无血液外渗，触摸大腿根部周围及腹壁有无发硬，局部皮肤有无淤血斑，大腿根部直径与对侧相比有无增粗。 对于局部小血肿，无需特殊处理，一般可自行吸收；血肿较大而无血管杂音者，重新加压包扎24-48h，沙袋压迫8h,43,对于存在血管杂音且超声证实存在股动脉假性动脉瘤者，于超声下辨别出假性动脉瘤的颈部（即假腔与动脉连接处），并按压其颈部直至闭塞，同时保持股动脉血流通畅。按压后穿刺部位血管杂音消失，股动脉与包块间异常血流中断，按压30-90min，加压包扎，卧床休息24h，观察血管杂音及足背动脉搏

13、动情况,44,假性动脉瘤：大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿 真性动脉瘤：动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张 ，其壁由所有三层血管壁组织构成,45,冠心病放上支架后就万事大吉,支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及时放入支架，就可以将死亡率降低到5%6%；非急、重症的心绞痛患者，如放入支架也能缓解症状，并提高体力活动能力。但放支架毕竟只能算是一种急救治疗手段，而不是“保命符”。对于已经获救的心梗病人，最重要的是二级预防防复发,46,改变生活方式,定期运动,

14、减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,47,健康饮食,低胆固醇、低脂 低盐 低糖,多吃 谷类 水果、蔬菜 家禽、鱼 少吃 猪肉、牛肉 油炸食物,48,控制高血压、糖尿病,高血压、糖尿病是一种常见疾病 虽然很少引起症状，却是冠心病 的主要危险因素，严格控制血 压、糖尿病,49,按时服药,一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波立维、立普妥等药物，不要自行删减或停药,50,定期坚持门诊随访、术后复查,1、出院后1-6月内每月复查一次，6个月后可延长至每3个月复查一次坚持定期门诊随防。 2、有条件者最好9-12个月后再次进行冠状动脉造影术检查，以便及早发现血管有无再狭窄情况，从而及时

15、给予治疗。3、有症状应随时到医院复查,51,心脏永久起搏术围手术期的护理,52,一、定义,人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流频率有效的搏动,53,脉冲发生器： 电路/电池 电极导线 阴极/人体组织 阳极 其它 传感器,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏器的组成部分与电路,54,电池： 为给心脏发送电脉冲提供能源 电路： 控制起搏器工作 (微处理器,电路,电池,脉冲发生器,55,电极导线,作用： 探测（感知）心腔内电信号 将电刺激传到心肌层,组成： 导体 连接器杆 绝缘体 电极,56,起搏器的特征,大小：如男式

16、手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,57,种类,单腔-（心室按需起搏）；只保证心室起搏节律，不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，是非生理性的。是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。 AAI（心房按需起搏）；简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。所谓房室传导功能正常，是指心房调搏频率为130次/分时，能保持1：1房室传导 双腔（按需全自动） 频率自适应（R）起搏器,58,现代起搏治疗的三大适应症,缓慢性心律失常 快速性心律失常 充血性心力衰竭,59,缓慢性心律失常的类型,病态窦房结综合

17、征 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性静止 慢快综合症变时心功能不全 心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 双分支或三分支阻滞,60,心动过缓治疗方法,药物治疗 起搏器,61,药物治疗及其局限性,常用药: 拟交感神经类, 抗心律失常 药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠,62,手术过程,局部麻醉 静脉入路置放电极导线 从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管 将电极送入心腔 被动或主动固定电极 测试电极性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 缝合,63,缓慢性心律失常： 起搏器是唯一安全而有效的治疗手段,64,护理措施,术前

18、准备： 、向病人、家属介绍其病变的性质、安起搏器的原因、目的和手术过程及术中如何配合等，解除顾虑取得合作。 2、手术前夜给予安定辅助睡眠. 术前6H禁食，精神紧张术前半小时给予镇静剂。 3、皮肤准备：手术部位清洁皮肤，常规备皮（肥皂水清洗），埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括颈部和腋下,会阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔,勿损伤皮肤,保护病人隐私。 4.术前一天做抗生素皮试，碘试。术前停用抗凝药。建立静脉通路，备好各种抢救仪器、药品,65,术后护理,1、行心电监护.向手术医生了解术中情况及起搏频率 2、切口护理：术后切口处应用宽纱布加压包扎或砂袋压迫6h。观察切口部位有无出血和积血

19、，保持敷料干燥。每天观察切口处有无红、肿、热、痛、渗出等情况,及时换药,66,3、休息,术后前3天要求卧床休息,术侧肢体制动24小时,避免上抬,外展等动作.以防止导线受到牵拉使起搏器电极脱位.保持平卧位或术侧的对侧卧位，禁止术侧卧位。勿用力咳嗽，指导病人家属做术侧肢体按摩，防止肩关节僵硬. 3天后取坐位或鼓励病人下床轻度活动,因为坐位和立位比卧位更有利于起搏电极在重力的作用下固定于心肌,67,4、加强生命体征观察,1）术后体温，一般术后3天内有低热，体温小于38.5C （2）脉搏、心率、心律的观察，安起搏器的患者脉搏和心率应与起搏频率一致，不因发热而增快。如果测得脉搏或心率少于预置心率的5次/

20、min，即为异常。脉搏、心率小于40次/分，易导致阿斯发生，教会病人自测脉搏，出现以前症状,乏力、头晕、晕厥及时处理。 （3）呼吸、血压的监护，观察呼吸频率、节律、强度及有无呼吸困难的情况，术后常规测量血压,68,5、心脏起搏器植入术后常见并发症,1）与手术相关的并发症，如囊袋血肿等。 （2）与组织损伤和炎症反应相关的并发症，包括囊袋伤口破裂、囊袋皮肤坏死、囊袋感染等。 （3）与起搏器和导线电极相关的并发症，包括心肌穿孔、电极导线损坏、电极脱位、起搏阈值升高等,69,1. 旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理