呼吸系统概述

1、呼吸系统总论,学习目的与要求,能认识呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征。 学会对症状进行评估，熟悉与其相关的护理诊断，根据护理诊断提供有关护理措施。 重点掌握“清理呼吸道无效”、“气体交换受损”、“活动无耐力”的护理措施,内容与考核目标,识记：呼吸系统常见症状与体征；有关的护理诊断及相关因素（清理呼吸道无效、气体交换受损、活动无耐力、低效性呼吸型态、有窒息的危险等） 理解：呼吸系统常见症状的发生原因和临床表现。 应用：能对呼吸系统疾病病人的常见症状实施护理评估，提出护理诊断，实施护理措施，掌握促进有效排痰的护理，正确评价护理效果,第一节 概述,据2001年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡

2、原因的统计资料显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村为首位死亡原因（占22.46%，不包括肺结核的1.24%），在城市的死亡病因中占第四位（占13.36%），居我国总人口死亡病因的第一位,呼吸道 肺泡 肺的血液供应 胸膜和胸膜腔 肺的呼吸功能 呼吸系统的防御功能 呼吸调节,呼吸系统的结构功能,呼吸道 上呼吸道,呼吸系统的结构功能,呼吸道 上呼吸道 下呼吸道,呼吸系统的结构功能,气体传导气道,气体交换气道,气管支气管树的结构,呼吸道 上呼吸道 下呼吸道 肺的分叶,呼吸系统的结构功能,呼吸道 上呼吸道 下呼吸道 肺的分叶 组织结构和功能 -粘膜层 -粘膜下层 -固有膜,呼吸系统的结构功能,杯状细胞

3、,支气管血管,纤毛柱状上皮细胞,呼吸道 肺泡 型细胞 型细胞 巨噬细胞,呼吸系统的结构功能,呼吸道 肺泡 肺的血液供应,呼吸系统的结构功能,左右肺动脉,左右肺静脉,1.肺循环：（气体交换） 右室 V血 肺A及其各级分支 肺泡Cap A血 左、右肺V 左房 2.支气管循环（营养支气管壁和肺泡） 左室 A血 主A 支气管A Cap V血 支气管V 上腔V 右房,呼吸道 肺泡 肺的血液供应 胸膜和胸膜腔,呼吸系统的结构功能,呼吸道 肺泡 肺的血液供应 胸膜和胸膜腔 肺的呼吸功能 肺通气 肺换气,呼吸系统的结构功能,每分钟通气量（MV或VE） MV=VT（潮气量）f 无效腔（VD） 肺泡通气量（VA）

4、 VA=（ VT VD ）f,影响因素：呼吸膜的面积和弥散性能、通气-血流比例、呼吸膜两侧的气体分压差、气体溶解度和气体分子量等,呼吸道 肺泡 肺的血液供应 胸膜和胸膜腔 肺的呼吸功能 呼吸系统的防御功能,呼吸系统的结构功能,物理防御 生物学防御 神经学防御 免疫防御,呼吸道 肺泡 肺的血液供应 胸膜和胸膜腔 肺的呼吸功能 呼吸系统的防御功能 呼吸调节,呼吸系统的结构功能,呼吸中枢神经控制 神经反射性调节 化学反射性调节,呼吸系统疾病病人的护理评估,病史 1.患病及治疗经过 -患病经过 -既往检查、治疗和疗效 -目前病情与一般状况 -过敏史,呼吸系统疾病病人的护理评估,病史 1.患病及治疗经过

5、 2.心理-社会状况 -疾病知识 -心理状况 -社会支持系统,呼吸系统疾病病人的护理评估,病史 1.患病及治疗经过 2.心理-社会状况 3.生活史 -个人史 -生活方式 -不良嗜好,呼吸系统疾病病人的护理评估,病史 身体评估 1.一般状态 2.头、面和颈部 3.胸部：望、触、叩、听,呼吸系统疾病病人的护理评估,病史 身体评估 实验室及其他检查 1.血液检查 2.痰液检查 3.影像学检查 4.支气管镜和胸腔镜 5.呼吸功能测定,方法：自然咳痰法或经环甲膜穿刺气管吸引或经纤支镜防污染双套管毛刷采样 注意事项： 以清晨痰为佳 防止污染 及时送检 连续送检3次,肺总容量（TLC） 用力肺活量（FVC）

6、 残气量（RV,第二节 常见症状体征的护理,基本概念 常见病因,咳嗽：突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。 -咳痰：是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,呼吸道疾病 -肺实质和胸膜疾病 -理化因素 -心血管疾病 -其他,护理评估 1.病史 （1）诱因：受凉、气候、粉尘、ACEI、精神 （2）咳嗽 -发生急缓 -性质 -时间与节律 -音色 -咳嗽能力,发作性咳嗽吸入刺激性气体、气管异物 慢性持续性咳嗽慢支、支扩、慢性肺脓肿等,慢支严冬发作、春暖缓解 慢支、支扩、肺脓肿、空洞型肺结核 咳嗽于清晨或夜间变换体位时加剧,干性咳嗽：急性咽喉

7、炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期 湿性咳嗽：慢支、支扩、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等,犬吠样咳嗽会厌喉部疾患、气管受压或异物 金属音调咳嗽纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等 嘶哑性咳嗽声带炎、喉炎、喉癌等,护理评估 1.病史 （1）诱因 （2）咳嗽 （3）咳痰 -颜色 -性质 -量 -气味 -异物,脓性痰 恶臭痰 红棕色痰 铁锈色痰 巧克力色痰 粉红色泡沫痰 砖红色胶冻样痰 灰黑或暗灰色痰,急性肺水肿 大叶性肺炎 克雷白杆菌肺炎 厌氧菌感染 肺结核 支气管炎 阿米巴脓肿 尘肺,护理评估 1.病史 （1）诱因 （2）咳嗽 （3）咳痰 （4）伴随症状 （5）心理-社会反应,咳嗽伴发热：呼吸道感染

8、、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等,护理评估 1.病史 2.身体评估 -一般状态 -体位与皮肤粘膜 -胸部 3.实验室及其他检查 -痰液检查 -血气分析 -肺功能测定,护理评估 护理诊断 -清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关,护理评估 护理诊断 护理目标 1.病人能有效咳嗽。 2.病人能正确运用咳嗽、体位引流排出痰液,护理评估 护理诊断

9、护理目标 护理措施,护理措施-清理呼吸道无效 环境 饮食护理 病情观察 促进有效排痰 用药护理,安静 整洁 舒适 通风 室温（1820） 湿度（50%60,护理措施-清理呼吸道无效 环境 饮食护理 病情观察 促进有效排痰 用药护理,高蛋白 高维生素 足够热量 避免油腻、辛辣刺激食物 多饮水：1500ml/d,护理措施-清理呼吸道无效 环境 饮食护理 病情观察 促进有效排痰 用药护理,生命体征 咳嗽、咳痰情况 24h出入量（尿量） 症状、体征的变化 新情况的出现 实验室及其他检查,护理措施-清理呼吸道无效环境 饮食护理 病情观察 促进有效排痰 用药护理,促进有效排痰： （1）深呼吸、有效咳嗽 （

10、2）吸入疗法 （3）胸部叩击 （4）体位引流 （5）机械吸痰,深呼吸和有效咳嗽 适应症：神志清醒能咳嗽的病人 方法：坐位或立位，进行56次深而慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气3-5s，然后缩唇缓慢呼气，再深吸一口气后屏气3-5s,身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，张口咳出痰液。 变换体位有利于排痰 胸痛患者可适当给予镇痛剂,湿化和雾化吸入疗法 目的：湿化气道、稀释痰液 湿化剂：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%） 雾化药物 注意事项,痰溶解剂：必咳平、氯化铵、碘化 钾、痰易净、复方甘草 合剂、溴乙新 平喘解痉药：氨茶碱、间羟异丙肾、 舒喘宁 抗生素：庆

11、大霉素 如：NS 20ml+-糜蛋白酶4000U+庆大8万U,防止窒息 避免降低吸入氧气浓度 避免湿化过度： 雾化量不宜过多（3050ml） 雾量要适中 雾化时间不宜过长（1020分钟） 控制湿化温度： 3537 防止感染,胸部叩击 适应症：长期卧床、久病体弱、排痰无力者 禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等 方法 注意事项,侧卧位或坐位 两手手指弯曲并拢呈杯状 凭借手腕力量 从肺底自下而上、由外向内 每一肺叶叩击13min，每分钟120 180次 空而深的拍击音,解释 明确病变部位 避免直接叩击，避开乳房、心脏、骨突部位、衣服拉链、纽扣等 叩击力量适中 叩

12、击时间515min，餐后2h至餐前30min进行 操作中观察 操作后护理,体位引流 定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。 适应症：有大量痰液而排出不畅者 禁忌症：呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病，年老体弱而不能耐受者。 方法与注意事项,引流前准备： 解释 明确病变部位 雾化吸入 引流体位 引流时间：餐前1h，饭后或鼻饲后13h，每天13次，每次1520分钟 引流观察 深呼吸、叩击、有效咳嗽 引流后护理,体位选择的原则使病变部位或分泌物潴留部位处于高处，引流支气管开口向下。 各肺叶引流体位： 右肺上叶坐位 左肺上叶的尖端肺节坐位，

13、身体稍前倾 右肺中叶仰卧位、垫高右侧、床脚抬高16 左肺上叶舌叶段仰卧位、垫高左侧、床脚抬高16 左、右肺下叶俯卧位、床脚抬高20,引流体位,机械吸痰 适应症：意识不清、分泌物粘稠无力咳出、咳嗽反射减弱或消失、排痰困难者。 注意事项,每次吸引时间不超过15s，两次间隔时间在3分钟以上； 动作要迅速、轻柔 在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度以防止低氧血症 严格无菌操作,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 1.病人能够进行有效咳嗽，呼吸道通畅。 2.咳嗽次数减少或消失，痰量减少或无咳痰,常见症状体征的护理,概念 常见病因 临床类型,呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为

14、呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常。 肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致,上呼吸道疾病 支气管及肺脏疾病 胸膜疾病 纵隔疾病 胸廓运动及呼吸肌功能障碍,吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,护理评估 1.病史 -起病缓急 -有无诱因 -年龄、性别 -伴随症状 -活动情况 -心理反应,突发性异物、气胸 急性肺水肿、肺不张 慢性COPD、肺心、肺结核,接触过敏物质 活动后 过度用力 屏气用力,伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等,中度以上体力活动引

15、起呼吸困难为轻度； -轻度体力活动引起呼吸困难为中度； -休息时也有呼吸困难为重度,护理评估 1.病史 2.身体评估 3.实验室及其他检查,神志 面容与表情 呼吸频率、深度与节律 胸部,动脉血气分析 -肺功能测定,护理评估 护理诊断 -气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。 -活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关,护理评估 护理诊断 护理目标 -病人自述呼吸困难程度减轻。 -病人能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高,护理措施-气体交换受损 环境与休息 病情观察 心理护理 保持呼吸道通畅 用药护理 氧疗和机械通气的护理,护理措施-活动无耐力 休息和活动 舒适体

16、位：前倾坐位或半卧位 呼吸训练,深呼吸 腹式呼吸 缩唇呼吸,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 -病人无发绀，呼吸频率、深度和节律趋于正常或呼吸平稳。 -病人日常活动量增加，不感到疲劳,常见症状体征的护理,概念 常见呼吸系统病因,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出,肺结核（我国最常见） 支气管扩张 肺炎 肺癌,护理评估 1.病史 -病因 -诱因 -发病情况及治疗经过 -颜色和性状 -伴随症状 -心理-社会资料,鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰大叶性肺炎 暗红色肺淤血 粉红色泡沫样血痰肺水肿 粘稠暗红色血痰肺梗塞,伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿、支扩等。 伴呼吸困难、

17、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死、二窄等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热、血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌等,护理评估 1.病史 2.身体评估 -判断咯血量 -有无窒息表现 3.实验室及其他检查,痰中带血 少量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大咯血：500ml/d， 或一次300ml,窒息先兆-病人出现精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷及咯血不畅。 窒息-病人突然出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失,护理评估 护理诊断 -有窒息的危险 与大咯血时血液不能及时排出有关,护理评估 护理诊断 护理目标 -病人咯血量、次

18、数减少或咯血停止，无窒息发生,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理,大咯血：暂禁食 小量咯血或咯血停止后：宜进少量温凉流质饮食，少量多餐；多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理 休息与体位,小量咯血：静卧休息 大咯血：绝对卧床休息 体位：取患侧卧位；不明病灶部位，取平卧位，头偏向一侧,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理 休息与体位 保持呼吸道通畅,吸氧 不能屏气 清除积血 口腔护理,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理 休息与体位 保持呼吸道通畅 2.病情观察,咯血的量、颜色、性质及速度 血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔及意识状态 窒息先兆,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理 休息与体位 保持呼吸道通畅 2.病情观察 3.抢救配合,取头低足高俯卧位 清除积血，保持呼吸道通畅，必要时立即行气插或气管镜下吸取血块。 高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。 观察病情变化,护理措施-有窒息的危险 1.一般护理 饮食护理 休息与体位 保持呼吸道