糖尿病社区管理

1、糖尿病社区管理,2型糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联,视网膜病, 青光眼或白内障,肾病,神经病变,微血管病变,大血管病变,脑血管疾病,冠状动脉疾病,外周血管疾病,World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5S20,2型糖尿病与心血管病是等危症（2432例,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80,100,无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890)无糖尿病但有早期

2、心肌梗死 (n = 69)糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169,生存率 ,年,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234,误差线= 95% CI,2型糖尿病患者多数伴肥胖、代谢综合征,90,2型糖尿病伴肥胖者,70,30,2型糖尿病伴代谢综合征者,2型糖尿病无代谢综合征者,2型糖尿病无肥胖者,10,Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068. WHO. The World Health Report 1997; 6. American Diabetes Association. Diabetes C

3、are 1998; 21:296309,2型糖尿病严峻的发病形势,按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右 糖尿病患者中93.7%是2型糖尿病,糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,Cumulative diabetesincidence (,Years in Study,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,N Engl J

4、Med 2002; 346: 393-403,Diabetes Prevention Programme (DPP,社区管理糖尿病患者目的是预防各种慢性并发症,首先应控制血糖使之达标HbA1c6.5% 此外应全面控制 血压、血脂、体重使之保持正常,HbA1c与平均血糖水平的关系,Incidence Per 1% increase HbA1c,10,20,30,40,50,21,37,12,14,Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000,糖化血红蛋白每升高1%对并发症的影响,UKPDS, Complications and HbA1c,为此糖尿病的管理最好在社区 依靠全科

5、医师,三甲医院与多中心社区糖尿病联合管理模式的构建科研课题落实会,申报单位：北京同仁医院 内分泌科 合作单位：中日友好医院 内分泌科 复兴医院月坛社区卫生服务中心 北京市社区卫生协会,社区开展多中心科研的困难,全科医师多数缺乏做临床科研的训练 病人对他们的信任度很不够，病人的配合差 如何解决呢？ 必须有专家深入下去，首先具体带教，使他们在实践中提高，以科研课题为载体，规范对糖尿病的筛查和管理 他们全都十分努力克服困难，去完成进度,十五个社区中心,朝阳区 崔各庄 劲松 三里屯 东风 将台 左家庄 八里庄 西城区 月坛 平安 崇文区 崇文第一 海淀区 民族大学 721 四季青 丰台区 711 马家

6、堡,特点,专家委员会（15人组成） 执行委员会（各社区中心主任组成） 监察组（由四名付主任医师组成） 主要实验室指标中心化完成,组织落实、网络管理、任务分解、责任到人,医院课题管理领导小组,九名责任医生,七个社区卫生服务站,每名医生负责管理30-40名病人,每个社区站负责管理30-40名病人,糖尿病专家门诊,糖尿病专科门诊,根据课题要求 制订落实方案 成立专科门诊 保质保量完成,和平医院糖尿病课题管理启动会,吸纳入组病人为会员 发放精心设计的会员卡,明确责任医生 实行点对点的关怀 享受优惠和便利,成 立 病 友 俱 乐 部,提 高 热 情 与 兴 趣,糖尿病之友俱乐部,工作体会,三位主任5年来为我院打下的较为坚实的 防治糖尿病的基础 领导的重视与支持是根本保证 借助社区优势,将糖尿病纳入慢病管理中 网络化分层分级管理，任务分解，责任到人 加强质控，定期总结，分析原因，持续改进,3902例患者小结-1,腰围平均完成：96.3% 臀围平均完成：94.0% 平均合并高血压占66.3% BMI 25平均占49.6% HDL-C降低占10.1% 甘油三脂升高50.2% 代谢综合征占62.2% 糖化血红蛋白检查已完成85.2,3902例患者小结-2,在社