ICU精准镇静简介

1、ICU-精准镇静,4,目前镇痛镇静存在的争议,1,2,3,如何制定镇静目标 ,选用哪些器官功能作为指标,如何实施精准镇静,目 录,重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步,一项镇痛镇静不当发生率的系统评价,Crit Care. 2009;13(6):R204,该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时”评估方法”差异也很大,不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%。 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31,Crit Care. 2009;13(6):R204,镇静过度和镇静不足的发生率都很高,镇静观念不同导致镇静目标的差异很大,到底如何制定镇静目标？ 何时该深，何时

2、该浅 首先要更新观念，认清不足 是否所有的浅镇静是最好的,一项以浅镇静为目标的相关研究,设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组 镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2-1） 结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求,75%患者因各种原因被排除,Crit Care Med 2013; 41:19831991,被排除患者和最终入选患者之间最大的不同器官功能不同,目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标,根据器官功能水平 制定镇静目

3、标,器官功能水平决定镇静深度,病因不同 基础状态不同 病程不同 治疗反应性不同 疾病病理生理过程,重症患者的个体化因素,器官功能 水平不同,抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复,降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护,浅镇静,深镇静,代偿期,失代偿期,器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护,器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率,Fig 2. Number of organ failure on admission and d

4、ay 3,PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329,在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。 器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏,ICU患者耗氧量显著增加,Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70,影响危重症患者氧供需失衡的因素,氧供,氧需 氧耗,代谢水平增高,应激 感染 高热,CO降低 低血容量 呼吸衰

5、竭,呼吸、循环功能障碍,降低氧耗的方法 低温 镇痛镇静 机械通气 防止感染 肌松,改善氧供的方法 吸氧、PEEP 输血、输液 血管活性药物 强心,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡,该文章指出： 当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的 当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能,器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗，保护器官功能,深度镇静更显著降低氧耗,深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。 同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2,1.

6、实用重症医学第1版，p883 2. Crit Care Med 2003; 31:830 833,当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静,为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标,选用哪些指标进行器官功能的评估,中枢神经系统 ICP颅内压 GCS评分 格拉斯哥评评分,与氧供需平衡关系 最大的三大系统,循环系统 维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度 ScvO2 中心静脉氧饱和度 乳酸,搜索,搜索,搜索,呼吸系统 换气功能： PEEP呼气末正压 PaO2/FiO2氧合指数 通气功能： VE每分通气量 ？ PPLAT气道平台压 ,PEEP 呼气末正压通气,VE 每分通气量,PPLAT 气道平台压,Pa

7、O2/FiO2氧合指数,举例说明,PEEP 的双刃剑效应,ARDS： 塌陷肺泡复张 纠正低氧血症 COPD： 对抗内源性的PEEP,肺泡过度膨胀 呼吸机相关性肺炎,颅内压 血压 门静脉回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷,使胸内压增高,当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响,Volume (ml,Pressure (cm H2O,With little or no change in VT,Normal Abnormal,Inspiration吸气,Expiration 呼气,若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP 812cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；

8、如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎,P-V曲线,深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，从而减少肺损伤,中国新生儿科杂志 2009年第 24卷第 5期,PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性， 可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一,ICP颅内压,GCS评分 格拉斯哥评评分,ICP越高，不良预后发生率越高,JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002,颅内压增高（ICP20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！ 继发脑损伤将随之到来,根据器官功能水平制定镇静目

9、标,当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静,这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护,这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复,器官功能“失代偿”期/急性重症期 器官功能“代偿期”/恢复期,根据器官功能水平进行“精准镇静”的 目标设定,不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改

10、善预后,何为精准镇静,选药原则 配伍 贯序 经济,撤药时机 撤药步骤,每4小时重新评估，调整,器官功能： 循环、呼吸、CNS 镇痛镇静评估,浅镇静 深镇静,根据器官功能水平决定镇静目标 且不断评估器官功能，动态调整镇静目标,根据器官功能评估进行药物选择,器官功能 评估,处于“代偿期” 目标：浅镇静,处于“失代偿期” 目标：深镇静,首选：咪达唑仑,首选：右美托咪定,失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒,应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物,代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低

11、感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复,应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物,你的目标达到了吗,排除或纠正可逆转的原因 非药物治疗 改善环境,调整或减量 以维持目标,评估疼痛,设定镇痛目标,首选瑞芬太尼,首选 右美托咪定,首选 咪达唑仑,评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇等,是,否,精准镇痛 精准镇静路径,浅镇静 RASS=0-2 SAS=34 或BIS=7090,深镇静 RASS=35 SAS=12 或BIS=4070,每4h评估 器官功能,大剂量治疗大于一周监测戒断反应并考虑撤药：每日按10%25% 剂量递减,代偿期,失代偿期,小结,镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。 轻度镇静是指南倡导的，但深度镇静可保