HAP亚洲共识抗生素应用

1、亚洲国家院内获得性肺炎(HAP) 的治疗共识 亚洲HAP学组的首次报告,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,HAP和VAP的定义和分类,定义 HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期。 VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。 分类 早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。 迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的

2、HAP或VAP,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,流行病学,发病率 HAP (每1000例住院患者) 印度 18/1000 韩国 6.3/1000 菲律宾 6.0/1000 中国 1.0/1000 泰国 21.8/1000,Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28

3、: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,流行病学,发病率 VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8 Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-

4、100,流行病学,HAP死亡率 (包括VAP在内) 中国 25.8% 泰国 26%28% 印度 37%47.3% 菲律宾 42.4% 巴基斯坦 58,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4,流行病学,HAP(包括VAP)的致病菌组成,流行病学,HAP和VAP的高危因素 男性

5、 原有的肺部疾患 多器官功能衰竭 气管插管 机械通气 直立体位 老年患者 APACHE II评分15 此前抗生素使用超过2周 糖尿病 免疫抑制 透析患者 由于撤机失败再次气管插管 ICU的住院时间 使用麻痹性镇静剂,Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,HAP和VAP的治疗指南,目前国际上使用的指南包括： 美国胸

6、科学会(ATS)和全美感染性疾病学会(IDSA)联合制定的治疗指南(ATS/IDSA)； 英国胸科学会制定的治疗指南,亚洲国家尚无统一的治疗规范,HAP和VAP治疗的差异亚洲 vs 欧美,多重耐药(MDR)病原体不同 细菌耐药模式不同 上市的抗生素不同 抗生素的使用方法不同 对抗生素的价格要求不同,亟需建立亚洲HAP和 VAP治疗规范,亚洲HAP和VAP治疗共识的产生,亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会 (ARFID,亚洲耐药性病原体监测网络 (ANSORP,成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎 治疗共识,抗生素的选择策略和治疗方案,Am J Infect Control 2008; 36: S

7、83-92,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,初始抗生素经验治疗,早发性HAP或VAP(MDR病原体的风险低) 常见病原体： 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 抗生素敏感的肠道G杆菌 治疗：选用窄谱抗生素 头孢曲松 氟喹诺酮 氨苄西林/舒巴坦,初始抗生素经验治疗,迟发性HAP或VAP(MDR病原体的风险高) 常见MDR病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)

8、* MRSA 不动杆菌属 军团菌 治疗：选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类,HAP和VAP产生MDR病原体的高危因素 最近90天内曾经接受抗感染治疗。 此次住院时间至少达到5天。 所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。 患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗,ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416,初始抗生素经验治疗,怀疑有HAP或VAP,根据以下因素评估 MDR高危因素 发病时间(早发性或晚发性) 当地微生物和耐药情况 患者情况 下

9、呼吸道样本的革兰氏染色 药物敏感性 潜在并发症 规定限制 价格,根据经验选择抗生素治疗,Am J Infect Control 2008; 36: S83-92,初始抗生素经验治疗,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素* ： 第三代

10、头孢菌素 或 氟喹诺酮 或 -内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 或 碳青酶烯类抗生素 或 第三代头孢菌素+大环内酯类 或 单胺菌素+克林霉素,抗生素的选择须根据当地的流行病学资料,早发性HAP的抗生素推荐方案,可选用单药治疗； 鉴于亚洲国家HAP病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序； -内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+克林霉素，或单用氟喹诺酮； 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素

11、治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,迟发性HAP的的抗生素推荐方案,可能的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类 或-内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 （头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类） +利奈唑胺或万古霉素 +阿奇霉素+氟喹诺酮,抗生素的选择须根据当地的病原体资料,迟发性HAP的抗生素推荐方案,推荐首选3代或4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽

12、类或利奈唑酮； 特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦)治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染； 选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况； 不建议对迟发性HAP首选糖肽类或利奈唑胺治疗； 在已使用3代或4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,早发性VAP的的抗生素推荐方案,可

13、能存在的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类 （亚胺培南或美罗培南 ） 或 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 +/-氟喹诺酮 或氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素,抗生素的选择须根据当地的病原体资料,早发性VAP的抗生素推荐方案,以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微生物学和细菌耐药的情况而定； 在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师根据具体情况决定,早发性VAP的抗生素推荐方案,头孢菌

14、素的选择： 四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAP的疗效优于头孢他啶； 头孢吡肟和头孢匹罗对于-内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢； 头孢吡肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于MDR风险较低的早发性VAP; 不推荐三代头孢作为早发性VAP的首选经验治疗药物； 头孢他啶不能用于高MDR风险的患者和有发热和白细胞减少的早发性VAP,氨基糖苷类 氨基糖苷类与头孢类联用后患者的存活率提高，而且限制氟喹诺酮的使用可保持细菌对其的敏感性，因此在联合用药时，建议将氨基糖苷类而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用； 氨基糖苷类中，阿米卡星的抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素； 奈替米星的抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动

15、杆菌属均有效,早发性VAP的抗生素推荐方案,Fowler RA, etal., Chest, 2003; 123: 835-44,氟喹诺酮类 在有特殊病原体(如嗜肺军团菌)存在时，应选择氟喹诺酮类联用； 氟喹诺酮适用于老年患者和肾功能减退患者； 环丙沙星和诺氟沙星是首选的氟喹诺酮类药物； 环丙沙星对于铜绿假单胞菌的疗效优于其它氟喹诺酮类； 洛氟沙星适用于非发酵菌株感染,早发性VAP的抗生素推荐方案,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗

16、生素的控制与循环 结语与展望,迟发性VAP的的抗生素推荐方案,可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌碳青酶烯类 （亚胺培南或美罗培南 ） 或 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂 +/-氟喹诺酮 或氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素 （头孢哌酮舒巴坦 +氟喹诺酮或氨基糖苷类 +氨苄西林/舒巴坦 +/-利奈唑胺或万古霉素） 或氟喹诺酮+氨基糖苷类 +/-利奈唑胺或万古霉素,抗生素的选择须根据当地的病原体资料,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验

17、治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,铜绿假单胞菌 推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)； 选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑； 在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,不动杆菌属 推荐头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联合用药； 舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用； 部分学组成员

18、推荐使用舒巴坦加莫西沙星 ，诺氟沙星加米诺环素 、氯霉素或亚胺培南； 尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内50%的菌株对奈替米星敏感,Wood GC et al., Clin Infect Dis 2002;34:425-30,特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗,不动杆菌属 对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素E和多粘菌素B； 来自新加坡的研究报道，多粘菌素E对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的应答率分别为57%和86,Kwa AL et al., Clin Infect Dis 2005;41:754-7 Falagas ME et al., Clin Med Res

19、2006; 4: 138-46,目 录,HAP和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,抗生素治疗时限,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量,目 录,HA

20、P和VAP的定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识的制定 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案 早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体 抗生素治疗时限 抗生素的控制与循环 结语与展望,抗生素的控制与循环,ATS/IDSA指南倡导限制抗生素的使用以减少细菌的耐药性； 一项研究表明，限制头孢菌素的使用可将肺炎克雷伯氏菌的耐药性减低44%，但是同期亚胺培南的过度使用将铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率提高了69,Rahal JJ et al. JAMA 1998; 280: 1233-7,限制抗生素的 使用存在争议,抗生素的控制与循环,抗生素的循环使用是减少细菌的耐药性另一有效方法,庆大霉素,阿米卡星,Gerding DN et al., Antimicrob Agents Chemother 199