痴呆精神行为障碍临床评估与管理PPT课件

1、痴 呆 精 神 行 为 障 碍 -临床识别与管理,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,50岁发病，看Dr.Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事, 言语混乱, 理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫 步态和感觉异常 四年半年后死亡 个案 VTS_01_0.IFO,Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64,August

2、e D: 第一个临床与病理案例（1906,以前那个人已经走了，不再在这里,高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。 高锟夫人黄美芸叙述： 自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题； 2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾； 2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属,于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏

3、剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(龙须沟)、王掌柜(茶馆) 等都被奉为当代艺术经典。 从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护,他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天,老年照片,茶馆王掌柜剧照,及早发现，全面关怀,2010年美国阿尔茨海默病报告,Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers 351:56-67,CHEI主要作用靶点,NMDA拮抗剂主要作用靶点,MMSE

4、,年,改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998,遗忘：短期记忆下降、重复提问 爱好兴趣丧失，有违道德的行为 工具性功能受损 命名不能,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍 BADL受损 照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,随疾病进展，AD症状进行性加重,轻度主观感觉 客观记忆损害 功能基本正常,激越 睡眠模式改变 全面依赖: 穿衣/喂食/沐浴,终末期,卧床、失禁 缄默 BADL丧失,诊断,轻度向中度转化,BADL=基本日常生活能力,AD的三

5、大核心症状,A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living） B-精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等 C-认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等,王维治，罗祖明等. 人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆，P25,痴呆精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是 病人临床症状的主要表现形式之一： 在整个病程中，几乎每位

6、病人都可能出现一种或一种以上的精神行为 症状（先后或同时）； 与其他症状（认知）即独立又关联； 恶化病情； 严重影响病人生活质量增加痛苦/独立生活危险性； 严重影响照料者的生活质量,概述,精神病性症状 幻觉1 妄想1 身份识别障碍2,情感症状 抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1,行为症状 异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 刻板行为3 睡眠紊乱1 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4,概述,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:

7、94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94,概述,Lovestone 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32,最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹,精

8、神行为症状病因,神经精神 症状,人格,痴呆,伴随其他异常 感觉系统缺陷 医源性疾病,个人史,Benoit et al,JNHA, 2006,认知水平障碍,人际关系,概述,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,抑郁心境 (depression,情感淡漠(Apathy,激惹（agitation,攻击行为（aggression,脱抑制(disinhibition,错认 (misidentification,幻觉 (illusion,妄想(delusion,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-谵妄,BPSD评定工具,内容

9、提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,痴呆的治疗与照料,晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询,QoLDEM, 2006, 音乐疗法、 香薰治疗、 宠物疗法 或其它方法 + 路易体痴呆慎用,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,干预策略- BPSD处理流程,治疗目标,延缓症状的出现,缓解症状的强度和频率,减少抗精神病药物的使用,BPSD 药物治疗,循证医学证据 - 胆碱酯酶抑制剂

10、改善BPSD,Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216,NPI, 访谈 中重度AD (MMSE 20,LS 相对基线的平均变化 ( SE,治疗周数,改善,恶化,美金刚对行为症状的总体疗效 荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE 20,Ga

11、uthier et al. Poster at ICAD 2006,6项 期RCT研究汇总数据 (MMSE 20),与基线比较，改善患者NPI单项评分 (LOCF,美金刚改善患者NPI单项评分,Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007,NPI 分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚,Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371,精神药物治疗,老年期痴呆防治指南（2007） 对抗精神病药使用的建议,治疗一定要

12、针对“靶症状,以最小有效量进行治疗,根据病情变化动态调整药物剂量,起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长,始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用,CATIE-AD 研究非典型抗精神病药物可以控制BPSD,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness tr

13、ial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854,国内多中心研究,孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004,护养院中喹硫平治疗认知功能下降,Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874,非典型抗精神病药物的使用,Add your title in here,适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。” 绝对危险未报道,FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议,/bbs/topics

14、/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006,死亡原因不同 大多数与心脏相关 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎,建议的治疗策略,试图采用非典型抗精神病药物单一治疗,滴定剂量直至出现治疗效果,继续治疗数周或数月再次评估,逐渐减小或增大剂量再次评估考虑另一种药物,低剂量起始,但加量缓慢,如果有效,如果无效,卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用,J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216,护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加,Fillit et al Poster CINP 2008,P0.05;*P0.01;*P

15、0.001,Patients with increased utilization(,Psychotropic drug class,Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use only AC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics,干预策略-非药物干预,一线选择 中重度症状是药物治疗的指征

16、，但也应与非药物处理相结合 对非药物处理反应良好的症状： 轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态,1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26,人员培训 特设的活动 社会接触: 宠物、一对一、家庭录像 照料者支持 过渡性 医疗/护理干预 (助听器, 行为治疗, 疼痛处理) 感官改善: 音乐, 按摩, 光照治疗,干预策略-非药物干预,会导致BPSD恶化的照护者行为,突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境 挑动与患者进行“权利之争” 给患者提出超过他或她能力的要求 过分地苛求患者 忽视患者的要求 过分刻板或循规蹈矩 反复提问或询问以“使”患者记住什么事情 在患者面前表现愤怒与攻击 恶感与愤怒加重,干