宫颈上皮内瘤变

1、宫颈上皮内瘤变(CIN,1.1 CIN的诊断,原则:三阶梯诊断技术 1.宫颈筛查 有三年以上性行为, 或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象 首选细胞学检查 对30岁以上妇女推荐联合应用细胞学和HPVDNA检测作为初筛,2.筛查结果有异常行阴道镜检查； 3.必要时阴道镜下宫颈活检或颈管搔刮送病理检查,组织学是CIN诊断的金标准,1.2宫颈细胞学检查,1.2.1指征 符合上述筛查条件的妇女,1-3年未做过宫颈细胞学检查者； 有阴道接触性出血、阴道排液体增多等临床症状者； 宫颈取样HPVDNA检测阳性； 6个月前宫颈细胞学检查为ASC者； CIN治疗后随访,1.2.2要求 被检查妇女三天内没有阴道

2、用药、阴道冲洗、性生活及妇科检查； 避免经期采样； 取材部位应覆盖整个转化区； 取材时注意避免润滑剂的影响,1.2.3 方法 膜式薄层液基细胞学（TCT）或巴氏涂片细胞学检查,1.3宫颈取样HPV-DNA检测,1.3.1 指征 与细胞学联合应用于30岁以上妇女的宫颈筛查； 对细胞学诊断为ASC-US的患者进行分流； CIN治疗前后随访监测,1.3.2 要求 被检查妇女三天内没有阴道用药、阴道冲洗； 避免经期采样； 同时行细胞学检查时，先行细胞学采样，再进行HPV-DNA采样,1.3.3 方法 第二代杂交捕获法(HC-2)检测13种高危型 HPV-DNA,1.4阴道镜检查,1.4.1 指征 宫颈

3、细胞学检查异常者； 高危型HPV-DNA检测持续阳性,1.4.2 要求 三天内无阴道用药、阴道冲洗、性生活、妇科指诊及宫颈取样； 宜在月经干净三天后进行； 阴道、宫颈有急性炎症时，先抗炎治疗； 对绝经五年以上的妇女，必要时可先用雌激素软膏七天，停药一周再检查,1.5宫颈活检,1.5.1 指征 阴道镜检查发现宫颈可疑病灶,或宫颈有肉眼可见的病灶,1.5.2 要求和方法 直接在肉眼所见的异常处取活检； 在阴道镜下对宫颈亚临床病灶进行活检； 如果肉眼观察下直接活检阴性，但细胞学检查异常，特别是HPV阳性者，应进行阴道镜检查,1.6宫颈管搔刮,1.6.1 指征 宫颈细胞学诊断为AGC-NOS(未特别说

4、明的不典型腺细胞)、AGC-favor neoplasia （不典型腺细胞倾向肿瘤）和AIS（原位腺癌），在阴道镜检查后行宫颈管搔刮； 宫颈细胞学检查阳性，而阴道镜检查不满意或阴性者,1.6.2 要求和方法 在探宫腔前搔刮颈管全周,1.7 ASC-US的处理,对细胞学诊断为ASC-US的妇女,可选择以下之处理： （1）6个月和12个月后重复细胞学检查。如果连续两次阴性可进入常规筛查；如任何一次ASC，行阴道镜检查 （2）以HPV-DNA检测（HC-2）分流。HPV阳 性行阴道镜检查，阴性者12个月后复查细胞学； （3）直接行阴道镜检查； （4）绝经期妇女细胞学检查为ASC-US者如果无使用雌激

5、素禁忌，可局部用雌激素一疗程，停药一周后重复细胞学检查,1.8 CIN的处理,原则：在有组织病理学诊断CIN的基础上，根据病人的年龄、生育要求、病变范围和级别，以及随诊条件等综合因素决定处理方法,1.8.1 CIN1的处理,原则：大部分的CIN1不治疗也能自然消退，但首次阴道镜评价及活检可能遗漏CIN2/3，尤其是当细胞学提示HSIL或AGC时。因此，因根据患者的具体情况如细胞学诊断、阴道镜检查和随诊条件选择不同处理方法,1.8.1.1 观察随诊 若阴道镜检查满意,可随诊观察。 1.组织学诊断为CIN1，细胞学检查为ASC-US、ASC-H或LSIL者： 每612个月复查一次细胞学； 或每12

6、个月复查一次HPV-DNA； 若复查时HPV阳性或细胞学ASC时，应行阴道镜检查； 若复查HPV阴性或连续2次细胞学阴性，可进入常规筛查,2.组织学诊断CIN1，细胞学检查为HSIL或AGC-NOS者： 若阴道镜检查满意且颈管搔刮阴性，可每6个月行细胞学和阴道镜检查，至少1年； 若任何一次细胞学检查再次提示HSIL或AGC-NOS，建议切除治疗； 连续两次随诊阴性，可进入常规筛查,1.8.1.2物理治疗,1）指征：必须是阴道镜检查满意，且细胞学诊断为ASC或LSIL者，才考虑物理治疗。治疗前颈管搔刮术有助发现隐匿型宫颈浸润癌。 （2）方法：激光、电灼、冷冻、微波等。 （3）要求：月经干净37天

7、，无急性阴道炎、宫颈炎,1.8.1.3 切除治疗,1)指征：阴道镜不满意；颈管搔刮提示病变存在；CIN1治疗后复发；细胞学为HSIL或AGC-NOS（妊娠或青少年除外）。 方法：LEEP、激光或冷刀锥切。 要求：物理治疗同,币,1.8.2 CIN2/3的处理,随诊观察：宜妊娠期或青少年期的患者 物理治疗： （1）指征：阴道镜检查满意，才行物理治疗。但治疗前行颈管搔刮。 （2）方法和要求与CIN1同。 （3）以下情况不宜行物理治疗：细胞学提示有可疑癌细胞；阴道镜疑有早期浸润征象；复发性CIN2/3,1.8.2.3 切除治疗,1)宫颈局部：方法与要求和CIN1同。 (2)全子宫切除：不是首选和标准

8、治疗方法，有以下情况可考虑：无生育要求，坚决要求切除子宫；切缘为高度病变，不易再行宫颈病变局部切除；复发性或持续存在的CIN2/3；无随诊条件,1.8.3 CIN切缘阳性的处理,根据病人具体情况和随诊条件可选择： 密切随诊：TCT（LBP）、HPV-DNA、阴道镜及颈管搔刮等； 再次行宫颈病变诊断性切除； 全子宫切除,1.8.4原位癌(AIS)的处理,宫颈原位腺癌病灶多向颈管深处延伸,且常为多灶性起源或呈跳跃性,使阴道镜检查的作用受限,并为完整切除病变带来困难，因此，的处理更为谨慎 AIS的诊断必须红宫颈锥切组织病理学检查证实； 如患者无生育要求，可选择全子宫切除术； 如患者有生育要求，可行保

9、守性手术，如冷刀锥切术； 如锥切后切缘阳性或锥切同时颈管取样阳生，应再次切除； 锥切后密切随诊：可行细胞学、阴道镜及宫颈管搔刮检查等，每个月一次； 建议对未行全子宫切除者长期随诊,1.8.5特殊人群的处理,1.8.5.1妊娠期CIN的处理. 妊娠期CIN以随诊观察为主,可采用细胞学加阴道镜检查联合评价,随诊间隔不短于12周(产前).产后至少6周后再评价.当出现病变加重或细胞学提示浸润癌时可行活检或诊断性切除以排除宫颈癌浸润癌,1.8.5.2青少年(13-20岁)CIN的处理,1.青少年CIN1的处理 推荐随诊观察,每12个月复查一次细胞学; 如果第12个月时细胞学结果HSIL或者第24个月时细胞ASC-US,应行阴道镜检查; 如果连续两次细胞学检查阴性,可进入常规筛查. 2.青少年CIN2/3的处理 阴道镜检满意者,治疗或随诊观察都是可接受的,特别是CIN2宜随诊; 随诊可采用细胞学联合阴道镜检查,随访间隔为6个月,至少持续24个月. 随诊过程中如出现以下情况应再次活检; 阴道镜检病变加重; 高度病变持续存在1年; 如果再次活检病理仍为CIN或者CIN2/3,持续24个月者,建议治疗; 阴道