疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估.ppt

1、a,疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估,大连医科大学附属第一医院,高连君,a,2,20-30,CRT术后症状等改善不明显,临床心功能评价、超声心动图,NYHA降低1级,LVDEV降低15,LVEF升高10,6-MWD增加50m,30,56,29,12,峰值氧耗量增加10% 氨基端脑利钠肽（NT-poroBNP）-下降12.9,a,3,MIRACLE 和 MIRACLE ICD 研究中CRT无反应率,约1/3的患者对CRT无反应,Am Heart J 2006;151:837-43,a,4,CRT无反应的常见原因,患者选择不恰当 左室导线位置不理想 陈旧性心梗等造成大面积瘢痕 双室起搏

2、比例较低 不恰当的AV和VV间期 左室导线脱位或失夺获,a,5,提高CRT应答率的途径,术中：靶静脉的选择和放置 术后：装置和患者的管理,术前：识别non-responser,a,6,无反应者的术前预测,心电图：CRBBB/室内传导阻滞/窄QRS波/房颤 伴随疾病：肾功能不全 心功能与心脏重塑：NYHA 级、二尖瓣重度 返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质,心肌状态：疤痕心肌负荷过重,a,7,心肌瘢痕负荷,存活心肌与CRT疗效明显相关 以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多研究证实,PEOSPECT、CARE-HF及REVERSE研究均发现 非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者好

3、,DCM患者通常并无大面积的疤痕心肌 心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降,a,8,CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关,因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩 MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-976,a,Responder,心肌瘢痕负荷,生存率提高 LVEF改善 逆转左室重构 ICD治疗次数,CRT反应,瘢痕,Non-Responder,a,疤痕心肌对生存率的影响,疤痕评价方式：核素PET,应用核素评价CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：对于非高龄（小于72岁）

4、患者，疤痕将降低CRT生存率,THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54,a,疤痕心肌对LVEF改善的影响,Pts with Positive Echo Response,Adelstein E et al. AHJ 2007;153:110,a,疤痕心肌对左室逆重构的影响,Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-976,a,13,心脏加强磁共振延迟显像,疤痕心肌对除颤次数及预后的影响,Reinder evertz, et al: JACC 2012,poster,a,14,评价疤痕的方法,

5、MRI (DE-MRI Gd.DTPA； MRI) ECHO(二维，三维/药物负荷超声或心肌声学造影) 核素(SPECT，PET) CT 指南中尚无金标准，目前多用核素评价,a,15,Bleeker et al. Circulation 2006;113:969-976,MRI指导左室后外侧壁瘢痕对CRT的影响 -MRI评价瘢痕的厚度,CRT未能改善存在左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好,a,CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关,Gabe B. Bleeker，Circulation.

6、 2006;113:969-976,最早的关于CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：左室侧后壁透壁疤痕降低CRT的应答率,LV dyssynchrony 65 ms (Dys,疤痕评价方式：核磁,a,17,结论：当瘢痕负荷1.2时，对CRT无反应,增强MRI评价心肌瘢痕负荷对CRT影响 -MRI评价瘢痕的面积,Ypenburg将MRI评价左室心肌瘢痕负荷分为5级： 0分为没有心肌瘢痕 1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%25% 2分为26%50% 3分为51%76% 4分为77%100,Am J Cardiol,2007, 99(5):657-660,a,JACC，2006，48(10):1953

7、-60,CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关,最早应用延迟增强心肌磁共振显像评价CRT应答与疤痕关系： 结论：左室疤痕负15%降低CRT的应答,疤痕评价方式：延迟增强心肌磁共振显像,LVEF,QOL,6-MWD,NYHA,a,19,心脏加强磁共振延迟显像,a,European Heart Journal (2007) 28, 3341,CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关,最早应用SPECT显像评价CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：左室电极尖端位于疤痕区将降低CRT应答,疤痕评价方式：单光子发射计算机断层扫描（锝99，SPECT,responder,Non-responder,a,21,随访6个月

8、CRT无反应组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度 0.5 cm ）显著多于有反应组(1.7 1.6 vs 3.5 2.5, P = .001,心肌瘢痕对CRT的影响 -超声评价瘢痕节段数量,结论：心肌瘢痕节段3预示CRT无反应,J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708,a,THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54,应用核素评价CRT应答与疤痕关系的研究： 结论：心肌疤痕将降低CRT应答，尤其是后壁疤痕,疤痕评价方式：核素PET,CRT无反应率与心肌瘢痕组织相关,a,23,MADIT-CRT研究显示I

9、HD亚组与非IHD亚组比： 在减少心衰事件发生方面无明显差异 CARE-HF研究也发现： 以死亡率、NYHA心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，IHD和非IHD CRT疗效并无差异,CRT后，IHD患者左室逆重构程度虽然较非IHD轻，但二者临床预后却相似,临床实验证据,a,24,新指南对缺血性心肌病CRT指证的建议,ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南（2012） b级建议（“可考虑”） 适用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms,a,术前预测：结合非同步性, 疤痕,Bax and Gorcsan: JACC 53:1933, 2009,a,26,心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高 超声组织应变率测定与磁共振技术应用,a,在2012年ESC，专家们首次制定了对心功能衰竭患者进行CRT时有关患者管理实践指南的国际共识声明,CRT治疗能改善大多数心功能衰竭患者的症状、心功能，降低住院率和死亡率,在治疗的临床实践方面我们至今还没达成一致的共识。我们的目的是建立植入术前、术中、术后管理方案的共识声明。我们不再讨论临床适应症的问题。,我们试图弥补临床证据的不足，提供适用于任何植入术的CRT患者的评价和管理的实践指南。,目前