NCCN中国版结直肠癌治疗指南解读

1、NCCN 2010,中国版,结直肠癌治疗指南解读,复旦大学肿瘤医院,蔡三军教授,2010-5,一、大肠癌的流行病学,全球大肠癌发病状况,全球,2002,年结直肠癌,发病,102.3,万,死亡,52.9,万,现患,280,万,死亡,发病比,51.8,发病排位：肺癌、乳腺癌,结直肠癌,胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌,结直肠癌,WHO 2002,统计资料,美国大肠癌发病状况,美国,2008,年,新发病例,148,810,死亡病例,49,960,常见肿瘤第三位,肿瘤致死第三位,死亡,发病比,33.6,资,料来源,Jemal,CA Cancer J Clin,2008;58:71,区域侵犯,远处转,移

2、,19,39,36,局部侵犯,远处转,移,区域侵犯,不同分期相,应,的,5,年生存率,S,u,r,v,i,v,a,l,90,68,10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,68,90,诊,断分期,局部侵,犯,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位,死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位,结直肠死亡,发病比,57.5,每年近,10,万,患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,1,4,5,1,5,1,1,7,2,8,3,8,6,9,9,0,5,1,0,1,5,2,0,2,0,0,0,2,0,0,2,2,0,0,5,发病,死亡,万（人数,年份,每

3、年,10,万以上患者死于结直肠癌,杨玲等,中国卫生统计,2005,22,4,218-231,大肠癌的发病现状,发病人数,发病率,死亡,发病比,世界,2002 1 02,万,第三位,0.518,中国,2002 17.7,万,第四位,0.575,美国,2002 14.8,万,第三位,0.336,上海,2006 6125,第二位,0.490,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析,2002,瘤别,性别,地区,病例数,观察生存率,中位生存期,一年,二年,三年,四年,五年,天,月,结肠癌,男性,市区,885,68.25,57.40,49.38,45.31,42.03,1067,36,郊区,602,

4、67.11,54.98,50.00,45.85,43.02,1095,37,全市,1487,67.79,56.42,49.63,45.53,42.43,1075,36,女性,市区,867,67.94,55.48,48.10,43.48,40.60,1001,33,郊区,619,71.24,60.10,53.63,50.24,47.98,1499,50,全市,1486,69.31,57.40,50.40,46.30,43.67,1131,38,直肠癌,男性,市区,623,74.16,62.28,52.97,47.51,43.50,1294,43,郊区,532,74.44,60.34,51.50,

5、47.56,43.98,1234,41,全市,1155,74.29,61.39,52.29,47.53,43.72,1271,42,女性,市区,526,77.19,65.97,58.94,52.66,50.00,1825,61,郊区,490,76.33,64.49,58.16,53.06,50.61,全市,1016,76.77,65.26,58.56,52.85,50.30,上海,CDC 2008,大肠癌的诊断和病理诊断,规范性术前诊断及分期,全大肠纤维肠镜检查,病理检查,腹部、胸部、盆腔,CT,检查,X,片,BU,CEA,CA199,检查,直肠癌超声内镜,MRI,分期,PET,检查（可切除转

6、移或,VIP,大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查,模拟,CT,MRI,肠镜检查,BU,CT,MRI,检查,肠镜检查,钛夹,X,定位,肠镜检查,大肠癌定性检查,术前病理诊断,细胞类型,分化程度,肿瘤的基底和切缘,血管、淋巴管侵犯、神经侵犯,局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性,不可保肛直肠癌需明确恶性证据,直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查,术前分期,超声内镜,EUS,计算机,X,线断层扫描,CT,核磁共振成像,MRI,正电子断层扫描,PET,直肠癌,T,分期,META,分析,T,分期,EUS,和,MRI,对敏感度相似,94,EUS,特异性,86%;

7、MRI,特异性,69,N,分期,EUS,和,MRI,敏感性,67,特异性,77,CT,不能作为,T,和,N,分期的可靠指标,Tumour to mesorectal fascia 2mm,Tumour beyond mesorectal fascia,大肠癌的定期检查,PET,检查,检测肿瘤的局部病灶和远处转移,17,的患者经,PET,检测后改变了治疗方法,40,的患者修改了术前分期,评估肿瘤对治疗的反映,评估肿瘤缓解,PET,优于,CT,治疗后,PET,扫描参数改变可能提示病理缓解,可能作为长期生存的预测指标,但,NCCN,不建议,PET,作为检测标准，而用增强,CT,MRI,肿瘤治疗对结肠

8、癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度,TNM,情况,临床分期,淋巴结检测情况,阳性数,检测数,肿瘤近端、远端及环切缘情况,血管、淋巴管、神经侵犯情况,NCCN 2010 V2 COL,A 3,1,结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率,淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高,Christian Wittekind Institut f,r Pathologie UKL,5,淋巴结,21%N,12-20,淋巴结,41%N,20,淋巴结,48% N,淋巴结检测数与结肠癌,5,年生存率关系,Christian Wittekind Institut f,r Pathologie UKL,pN0

9、,pN1,pN2,1-10 73,11-20 80,20 87,1-10 67,11-40 74,40 90,1-35 43,35 71,Voyer et al., JCO 2003,大肠癌的术后淋巴结检查,2006 ASCO,荟萃分析,36,检测数大于,12,个,复旦肿瘤,2005,回顾,51,检测淋巴结数大于,12,2009,复旦肿瘤,87.3,大于,12,淋巴结,期肠癌，淋巴结检测数大于,12,非常重要,病理报告特别要求,CRM,环切缘,非常明确的预后因子,TME,完整性,非常明确的预后因子,切缘小于,1mm /2mm,应视为阳性,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0,的局部切除,NCCN

10、-2010 V1,改变,T1,T2,适合局部切除,为仅,T1,适合局部切除,中国专家建议下修改,明显高的局部复发率,明显低的生存率,早期大肠癌的局部切除适应症,T1,预后良好包括,1,或,2,级分化,无血管淋巴管浸润,切缘阴性,预后不良包括,3,或,4,级分化,血管淋巴管浸润,切缘阳性,广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高,包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,NCCN 2010 V2 COL,A 3,2,切除方式,EMR,是内镜下肿瘤分片切除是不适合的,ESD,是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的,TEM,是肠壁全层切除是适用于低危,T1N0M0,而,不适合高危,T1N0M0,经

11、肛局部切除适于低位直肠，同,TEM,T2,我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除,确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查,如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫,遗留阳性淋巴结为非完全切除,R2,要确定,II,期结肠癌至少应该检查,12,个淋巴结,即使对,III,期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关,NCCN 2010 V2,NCCN,经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查,美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查,优点：超声了解分期,内镜检查了解肿瘤距齿状线距离,决定保肛可能性（指检的巨大误差,腹腔镜辅助下的结肠切除术,有具备腹腔

12、镜辅助结肠术经验的外科医生,无局部晚期或转移性疾病,无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现,需要进行全腹部探查术,考虑术前标记小病灶,NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率,29,手术切缘阳性率高,12%:6,开腹,高自主神经受损率,未显示提高生存质量的优越性,需要证实安全性、有效性、和患者受益,除非进行临床试验不建议腹腔镜手术,美国、欧洲、日本正在进行,3,期临床研究,NCCN,指南关注进展,直肠癌手术,TME,切除是直肠癌的基本标准,常规检查标本全系膜完整性非常重要,常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查,四、大肠癌的多学科综合治疗,直肠癌的术前分期,12cm,以下的直

13、肠癌必须术前分期,术前分期主要方法：超声内镜,MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为,T3,4,N,的,12cm,以下直肠癌需进,行新辅助放化疗,新辅助放化疗的放射为常规分割,50Gy,放化疗后,5-10,周再手术治疗,新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进,行辅助放化疗至,6,月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为,T3,4,N,需行,辅助放化疗,新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于,辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗,辅助放化疗开始于,AR,术后化疗一次后,APR,化疗二次后,放化疗结束后，化疗至,6,月,肝肺转移,强调,MDT,的决策,特别强调肝外科和

14、肺外科专科医生的参与,特别强调,MDT,与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2,肝转移,可切除,不可切除,潜在可切除,不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除,新辅助化疗每,2,月,MDT,评估,转移灶的分布是较好的,需用最好的化疗方案进行新辅助化疗,潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除,分期切除,同期切除,原发灶可切除肝转移不可切除,化疗,原发灶切除,化疗,肝切除,原发灶切,化疗,肝切除,鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔,利于生存质量及后续治疗,原发、转移灶均不可切除：姑息化疗,肝转移,强调新辅助化疗每,2,月评估一次,切除

15、后的围手术期化疗,6,个月,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式,影响因素,原发灶的部位,肝转移灶切除难度,患者的年龄、身体状态,手术风险增加,同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50,大肠癌患者发生肝转移,10-15,可以一期切除,10-15,可以新辅助化疗后切除,切除后,5,年生存率在,25-40,总体改善,5,年生存率,2.5-6,NCCN,大肠癌肺转移切除标准,根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并,能保持肺功能,切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术,原发肿瘤必须得到根治,R0,对部分有选择的患者可以考虑再次切除,NCCN 2009 V1,结肠癌

16、和,12cm,以上的直肠癌,的辅助化疗,外科,内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位：结肠和,12cm,以上直肠,肿瘤分期,2,或,3,期,患者年龄：小于,80,小于,70,微卫星状态,MSS,或,MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于,期结肠癌的,90,95,的,5,年生存率,化疗所获的生存率改善极小,化疗副作用以及费用,一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years,Surgery alone: 66.8,Surgery + FU-based,chemotherapy: 72.2,Surger

17、y alone: 42.7,Surgery + FU-based,chemotherapy: 53.0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4,p=0.026,0,1,2,3,4,5,6,7,8,=10.3,p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势,20,898,例病患的证据,III,期肠癌的辅助化疗,期别,例数,5,年生存率,单纯外科,20110 50,外科,辅助化疗,12505 70,Greene F. Ann Surg Assoc,期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,辅助化疗方案,9