多发伤的规范化诊治

1、多发伤的规范化诊治,我国每年因交通事故致死已超过12万人 创伤急救是急诊医学的重要组成部分,我国每年因交通事故致死已超过12万人,何谓多发伤,定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的（AIS3, ISS10,多发伤病理生理特点,1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（SIRS） 3.高代谢状态,多发伤临床特点,1.休克发生率高； 2.容易继发感染； 3.高代谢高分解； 4.容易发生MODS,多发伤死因特点,多发伤患者伤后通常有三个高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常

2、常来不及抢救；第二死亡高峰出现在伤后数分钟到数小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭,黄金1小时,黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。 新“黄金1小时” ：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间,多发伤的早期评估,初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况，并立即处理，“先开枪、后瞄准”。“白

3、金十分钟”主要包括以下内容：（1）气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。（2）呼吸：判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。（3）循环：观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应立即快速补液。（4）意识状态：伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。

4、（5）脊柱脊髓：初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位,多发伤的早期评估,迅速进行全面检查 病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆

5、），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序,多发伤的早期评估AIS,1969年，美国医学会(AMA)和机动车医学发展协会(AAAM)制定了简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS ）。 AIS将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表等11个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤16分的标准。1分（轻度） 2分（中度） 3分（重度不危及生命） 4分（重度危及生命）5分（危重或可成活） 将AIS值逐项记录，AIS3分为重度损伤

6、，6分属几乎不能救治的致死性损伤,多发伤的早期评估ISS,Baker在AIS基础上提出多发伤的创伤严重度评分法（ injury severity score，ISS） 。 将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表。 ISS值为3个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。1处AIS为6分时ISS直接升为75分(相当于352 )。 ISS和AIS的区别,多发伤的早期评估,Baker提出，ISS16分为重度多发伤，50分者死亡率很高，75分者极少存活。 死亡患者ISS平均值一般在3642分。 多发伤的ISS评分至

7、少在10分以上，ISS16分为重度多发伤， ISS 25为严重多发伤,多发伤的早期评估,AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,交通事故,多发伤诊断,多发伤作为独立的诊断，包括3方面： (1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质; (2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等; (3)并存疾病诊断：包括血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依

8、赖等,多发伤诊断,多发伤诊断排列遵循： (1)由上而下：所有诊断按“头颈、面、胸、腹、四肢、体表”的顺序排列。 (2)从内向外：某一部位损伤按“内脏骨骼皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿。 (3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，损伤严重度按AIS确定并注明，如钝性腹部伤：肝破裂(AIS 4,多发伤诊断,举例： 1.多发伤(ISS 29)1.1 钝性胸部伤1.1.1 左肺挫伤(AIS 3)1.1.2 左侧大量血胸(AIS 4)1.1.3 左5、6肋骨骨折(AIS 2)1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤(AIS 3)1.

9、2.2 肝裂伤(AIS 2)1.3 闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下段骨折(AIS 2)1.3.2右第25掌骨基底部骨折(AIS 2) 2.低血容量性休克 3.低蛋白血症,多发伤的诊断需特别注意的,严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。 应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。 意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。 脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦血压骤降常来不及救治,多发伤的治疗,遵循重危病人“救命诊断治疗”的原则；多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60

10、分钟是黄金的60分钟。突出“快、准、及时、高效”的急救原则,VIPC,严重多发伤抢救程序归纳为：VIPC V(Ventilation,通气)要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员首先应维持呼吸道畅通。及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。 I(Infusion,输液)指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。 P(Pulsation)指对心泵功能的监测。多

11、发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。 C(Controlbleeding,控制出血)是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血,多发伤的治疗,院内复苏 一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）涵盖了VIPC抢救程序 二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。主要是执行损伤控制(damage control) 三级程序包括住院后患者情况

12、的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安排择期手术,一级程序(A=Air way,气道（Air way）：评估、管理、稳定气道。在维持生命的基本操作中，首要的治疗是患者下颌向上、向前，从而使舌从咽后部移开，重建通畅的气道，也为插管做准备，这一点非常重要。 对一些不能通过上述方法建立气道的患者，需要建立一个外科气道环甲软骨切开术（或者环甲软骨针刺术）。 气道稳定后，必须给予充足的氧气来纠正代谢性酸中毒和PH异常,一级程序(B=Breathing,呼吸（Breathing）：利用呼吸设备进行。 气管插管通气是最有效的供氧方法。 检查患者的胸部、颈部、呼吸形式、频率

13、、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓对称度、是否发绀等。 要立即确诊和治疗那些危及生命的损伤：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸及大量血胸,一级程序(C=Circulation,循环（Circulation）：保持充足的循环血容量和控制出血对预防和逆转休克至关重要。 多为低血容性休克。 建立两条静脉通道。 推荐首先使用2L乳酸林格液或生理盐水，再根据需要输血。 大量输血时，需要补充血小板和凝血因子，以避免后期出现凝血机制障碍。 立即召集相关科室参加会诊抢救,一级程序-伤残评估（D=Disability,在一级程序的最后应进行一次简要的神经病学评估，以明确意识状态水平、中枢及四肢是否存在大的神经功能障碍。

14、 结合GCS评估意识水平。 对脊柱损伤进行保护，防止继发伤害,一级程序-暴露及环境控制（E= Exposure,为全面检查，应去掉病人所有衣服。 暴露在低温或高温下的患者应立即进行干预，使其复温。 去除烧焦的衣物。 去除污染的衣物,一级程序-休克早期液体复苏,即刻复苏(immediately resuscitation,IR) 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压,一级程序-休克早期液体复苏,延迟复苏(delayed resuscitation,DR) 对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，

15、应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏（限制性液体复苏策略：收缩压控制90mmHg，合并有颅脑损伤者，收缩压维持在100mmHg以上,一级程序的操作,气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时） 伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定 胸腔闭式引流（张力性气胸） 降颅内压（脑疝） 液体复苏抗休克 执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救,二级程序,一级救护程序完成后进行。 包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初

16、步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成,二级程序-多发伤的损伤控制外科,损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术,二级程序-损伤控制性手术的适应证,准确掌握损伤控制性手术适应

17、证十分重要,但也相当困难。 公认的适应证是出现致死三联征3: (1)凝血障碍：临床上表现为进行性非机械性出血,实验室检查发现血小板数量减少、功能受损,凝血酶减少,部分促凝血酶原激活时间(PTT)延长(60s),凝血酶原时间(PT)延长(19s),出血时间(BT)延长,凝血因子、减少,纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加(纤溶系统活化,二级程序-损伤控制性手术的适应证,2)体温不升：中心温度(T)34(T下降到32即无生还希望)。体温不升的相关原因很多,但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素。低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍,极易导致MODS,二级程序-损伤控制性手术的适

18、应证,3)代谢性酸中毒：pH7.1207.125。全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是基本原因,碱缺乏(BD)1215mmol是预测病人死亡的敏感指标。上述3种因素相互影响,形成恶性循环,给伤员生命带来巨大威胁。因此若要等到上述3项都达到极限指标再决定采取损伤控制策略常常为时已晚。当有一项明显异常即应高度警惕,在手术前就要未雨绸缪,二级程序-损伤控制性手术的适应证,致命三联征虽然意义重大,但临床决策过程却要复杂得多,还要考虑到诸多因素。当出现三联征中的某一二项,同时存在下列情况之一者,宜考虑施行损伤控制性手术: (1)多发伤,损伤严重度评分(ISS)35; (2)血流动力学极不稳定; (3)躯干

19、高能量钝性伤; (4)躯干多发性穿透伤; (5)并发多脏器伤的严重腹部血管伤,二级程序-损伤控制性手术的适应证,6)严重战伤; (7)多体腔出血; (8)多发伤且均较严重,难以确定优先处理顺序; (9)胰十二指肠严重损伤; (10)肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂; (11)严重腹部伤合并颅脑损伤; (12)骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折 (13)腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔; (14)伤情严重且估计手术时间将90min; (15)复苏输液量12000mL或输血量5000mL,二级程序-损伤控制性手术的适应证,类似指标还可以举出一些,重要的是手术医师应有全局观点,审时度势,果断决策

20、,切不可强求“毕其功于一役”,直到致死三联征全部出现,已是无力回天,南京07.28大爆炸中大医院抢救记录,分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染的手术 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,第二阶段：继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 1复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 2纠

21、正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原),输入冷沉淀及血小板 3进行伤情再检查。 4如有未能控制的出血，应再手术止血。 5重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。 必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。 最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,二级程

22、序-多发伤总的外科处理原则,控制大出血前，输血补液如杯水车薪，入不敷出。切忌指望纠正休克后手术，及时手术止血才是最根本的抗休克措施。 正确手术顺序至关重要需同时开腹、开胸或开颅时，多个手术组宜同时进行。 除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理外，对脊柱、四肢、骨关节损伤先临时止血、固定，待脑、胸、腹致命伤经处理病情稳定后再施行确定性手术，此为损伤控制骨科(DCO)的原则,三级程序,三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。 任何新发现的体征都要进一步检查。 早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。 完善沟通,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,理论依据：

23、 1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害； 2.尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍； 3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的,大剂量甲基强的松龙冲击治疗,指征：明确诊断脊髓损伤8小时内 剂量：大剂量MP（一次性给药15-30mg/kg（15分钟内静注），45分数后5.4mg/kg/h，持续静脉泵入。 在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显,大剂量甲基强的松龙冲击治疗,1.当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受

24、MP治疗时，应该维持治疗方案24小时； 2.当MP治疗是在损伤后38小时开始时，应维持治疗48小时,大剂量MP治疗有效的可能机制,目前研究认为，大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效药物。其治疗时间限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加,可能出现的相关并发症,体液与电解质紊乱 消化道溃疡出血或穿孔、胰腺炎 妨碍创口愈合 加重因蛋白质分解造成的负氮平衡 颅内压增高、精神紊乱 增加潜在感染机会 “使用之前切记沟通签字,冷沉淀在严重创伤中的使用,冷沉淀的组成及作用

25、机制冷沉淀主要含有种成分：、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白，）和。 国外把全血分离的血浆制成的冷沉淀作为，国内把全血分离的血浆制成的冷沉淀为，也有少数血站把全血分离血浆制备成的冷沉淀为。冷沉淀的有效期为年.制备的冷沉淀应含，。 冷沉淀的应用剂量为以体重，每周次即可。冷沉淀输前宜在水温内融化，融化后必须内使用,冷沉淀在严重创伤中的使用,纠正凝血功能障碍: 严重创伤或大手术失血过多的凝血功能障碍患者常需大量输血，若单纯输入库存血，不仅起不到止血作用，而且会使凝血因子消耗或稀释导致凝血功能紊乱。国内文献报道抢救患者时，除补充血容量外，还应及时补充血小板和冷沉淀，尤其是，以尽早终止的进程，提高抢救成功率,多发伤的护理措施,一. 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五暴露的五步检诊程序。 一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。 二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情 三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。 四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。 五暴露：在保温的前提下迅速去除衣物为进一步检查、诊断治疗创造条件,多发伤的护理措施,二.保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即