临床医学正确理解先进仪器检查结果

1、正确理解“先进仪器”检查结果,大量高科技成果引入临床 大大拓宽对疾病认识的广度/深度 提高对疾病的诊治能力 也带来某些负效应 医生：病史/查体的重视程度/基本技能 以人为本的观念明显淡化 临床误诊率未降低，甚至反而升高,Kirsch, Schaffii 1996年报道：各年100例病理与临床诊断比较,年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 检 查 率 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,1996,75(1):29,接上页,年份 假阴性诊断 假阳性

2、诊断 （有病未诊） （实无此病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 ,国内情况也类似，例如,1989年有文献报道5312例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 ,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋,案例1,患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于1982年3月到北京求治。曾先

3、后在4家有名的医院门诊做过多种检查 除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失,5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验 室检查发现胆红质明显增高，以直接为主 总胆红素94mol/L （正常值1.7-17.1mol/L） 直接胆红素54.7mol/L （正常值0-3.4mol/L） 转氨酶 GPT240IU/L （正常值 40IU/L） 转肽酶380U (正常值40U) 碱性磷酸酶25U (正常值1.5-4U,黄疸的鉴别诊断,溶血性 肝细胞性 阻塞性 血清胆红质 间接反应 直接反应 立即直接反应 转氨酶 危象时明显 轻中

4、度 正常或轻中度 慢性时轻度 转肽酶 正常 增高 明显增高 总胆固醇 正常 正常或减少 明显增高 硷性磷酸酶 正常 增高 明显增高 尿胆红质 无 有 有 尿胆原 明显增加 增加 减少无 粪胆原 明显增加 增加 减少无 典型疾病 溶血性贫血 病毒性肝炎 总胆管结石 睡眠性血红蛋白尿 中毒性肝炎 肝、胆、胰肿瘤,影像学检查，同位素肝扫描、B超等示 “胰头肿大，结构紊乱” 故各医院均诊断为胰头癌,其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似 胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径1.5cm的环形阴影 胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变 B超见肝左叶7.1

5、8.2cm密度不均的实质性团块 CT见胰头部有肯定的“占位性病变” 胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见 治疗一月余后好转出院,9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血）。B超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.43.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张 住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡,对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解 完全出人意外的是，尸体

6、解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现,临床病理讨论,临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外 病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移,回顾临床过程，有一些在病历摘要中已

7、经写上、但被忽略了的重要情况： 如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视 报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻,经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见 包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限,

8、沉痛教训,最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此没有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会,是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况 临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义 影象学所见肝内异常可能为伪影,先进仪器应

9、能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。 这种教训，是值得认真吸取的,球后十二指肠溃疡的特点,球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5%，具有一些特点： 疼痛可向右上腹和背部放射 出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3倍 常向胰腺穿透而少见游离穿孔 常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起梗阻性黄疸本例是较典型的，可惜医生认识不足,案例2,心内科病房收了一个56岁男病人，因发作心悸憋气二日，门诊检查有心衰体征 心电图示2:1房性扑动，伴有ST-T改变

10、胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血 收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸激酶（CK）高达2000单位以上。因不能除外急性心肌梗死，故连日复查 在其后一周内，每天CK值都在2000单位左右,主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也近2000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理 查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70，心率120/分（房扑 3:1传导）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形 我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死,CK的曲线下面积（即CK的高度时间长

11、短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该“烂光了”，心功能恐已没有了 现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无异常。我说：“他认为没有，我认为有。”仍坚持做肌活检,经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现

12、之一,CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实上，CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均可致CK明显升高。同样，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜笼统称之为“心肌酶谱”。因而临床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死等同起来。必须联系临床情况进行具体分析,男性，59岁，某大公司老总，工作劳累，紧张，脾气急，5年前某心脏病专科医院已诊冠心病（未做冠造）。一家均“口重”。连续3年健康检查均有CK高（300左右），此次单位查体发现CK仍高，查体医生怀疑心肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧张,第二天就来要求住院诊治 查体：一般情况好，体重80公斤，血压1

13、50/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞，带来的几次化验单中CK256369单位，同工酶均正常。复查心电图所见与以往相同,案例3,首先解释：根据1，从无心梗症状。2，历次心电图均无心梗图形。3，CK高均不超过正常高限1倍，4，酶高历时久，无动态改变。5，CKMB均正常。6，当时曾做过平板运动试验阴性。7，此次心电图也不支持心梗诊断 然后告之：很多心外原因可致CK高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起CK增高的道理。 说到这里，病人恍然大悟地插话：“啊！原来是这样。” 病人接着说，他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重,

14、在一些医生心里存在着一种误区，即把某些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。例如，GPT、GOT增高是肝炎，FP增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗体高是狼疮，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等 而对许多化验结果的敏感性、特异性都并非100%不太重视,例如,胎甲蛋白肝癌 CK急性心肌梗死 抗DNA抗体红斑狼疮 癌胚抗原肠癌 CA-199胰腺癌 PSA前列腺癌,应该承认化验结果的意义，但又要看到它主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据，结合实验室报告，进行分析思考 影象科室检查所见也只是“影象”, 而非病变本身,案例4,女性68岁患者，因突发寒战、高热40度3小时，伴右腿肿及散在红斑，

15、于1998年9月29日急诊入院 患者12年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、大网膜）。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌 化疗3年后再次开腹“二探”，并做腹腔淋巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿胀，其后发生过几次类似的突发寒战、高热,入院时查体,高热病容，烦躁不安， 体温40.2度，心率104/分，血压120/85， 右下肢周径较左侧相同部位约大4厘米， 右大腿散在红色斑，有的为分散点、片，有的互相融合呈地图样，压之退色，轻度压痛化验：白细胞13000 中性85% 诊断：右腿丹毒,入院后，给予大量广谱抗生素静脉点滴。体温有下降趋势。但当天夜间，患者再次发生

16、寒战，体温又升高，用退烧药后下降 次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。拍腰椎片，未见异常。腰部CT,见L5、S1椎间盘轻度突出征 骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人常有，不能解释如此剧烈的腰痛,其后，患者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未减轻 因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于10月18 日做全身骨扫描，发现腰骶部放射浓聚区（图,同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀 胱,腰部核磁共振（MRI） 侧位片： L5前下方， S1上部： 异常阴影 椎间盘基本正常,立即做腰部MRI，发现腰5前下1/2及骶1上1/2有明显的破坏

17、性病灶，椎间盘无损害征像,腰部核磁共振（MRI） 正位片： L5前下方， S1上部： 异常阴影 椎间盘基本正常,单从影象看： 核磁共振医生的分析合理， 椎间盘无破坏可以除外结核 结合病史，影象科诊断为卵巢癌，腰5骶1骨转移。建议尽快开始化疗或放疗 但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象诊断进行化疗和放疗，不够慎重。希望能有细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部，取组织活检很困难,在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进行了一次深入分析。复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果 查出患者1986年第一次手术前CA125曾高达130以上，术后28，其后历次复查均在10左右，此次住院期为

18、7.68.5；入院时血沉曾达79/1小时，随着体温复常，渐降为54、28、16、6；肝、肾、脾、胰及盆腔B超未发现肿瘤病灶,特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，不应突发疼痛；应主要出现于一或数骨内，而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持肿瘤复发或转移 认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间隙进入骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更大,根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴 三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动 虽然其后1月、3月MRI复查，上述病变所见仍不变，但迄今数年，病人情况一直良好。事实说明，当时临床医生们的分析是完全

19、正确的,本例诊断治疗经验很值得吸取。影象科的诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合临床情况做出的结论。可以说，影象科室是忠于影象所见，并注意到结合病史，做出判断，并非轻率下结论 但应该肯定，临床医生们的思维过程更加深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现象的具体发展经过。在影象科室已有明确结论后，仍敢于独立思考，做出判断。没有坚实的基本功，是很难做到这点的,试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反应的损害 虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能逐渐减轻或痊愈，但必将迁延日久 因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血功能的抑制，将不利于炎症吸收 且此种在诊断上的误导，对今后

20、的病情分析，将带来一些假象，也可能导致更多的误诊,案例 5,女性69岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊 胸片报告：肺门阴影扩大 医生疑肺炎，肺癌待除外 给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好转，认为肺癌可能性高 嘱胸部CT平扫 CT医生说，分辨率差，应加强扫描或MRI 我看：第3肋间4级杂音 胸透：肺门搏动性血管影-“肺门舞蹈” 先天性心脏病，房间隔缺损,医生应接受的教训,思维片面，先入为主-只想肺炎和肺癌 忽视查体，没发现心脏杂音（老人也可有先心病/注重常规查体） 基础医学知识差-没想到肺门肿大可能为血管影 不知道“肺门舞蹈”这回事 以为胸部CT比胸片好 不知道胸透也有其本身的优点,案例6,中年女

21、性，本院职工的亲戚。因发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做CT检查。因病人经济困难，职工带来问是否必须做？我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在X片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实X片所见确为乳晕。那么为什么X片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了,案例7,20多年前，一位50岁男性，在健康检查中，胸片报告有“右上肺大片阴影”。我作为主检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃X线），而做了胸部断层拍片，

22、报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影,有目的地使用高新技术检查,刀、矛、枪炮、导弹是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸 各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、X线、超声、核素、CT、MRI、PET/CT等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸,强调目的性,首先靠病史、查体和常规化验掌握病情 分析思考，提出诊断印象 还存在什么疑点或不能确定的问题？ 证实或排除的关键在哪里？ 有哪些高新设备可以帮助解决？ 它们各自的机理、准确性、误差率 从经济/有效两方面考虑,例如,一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有Q或QS波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏核素扫描、超速CT、核磁共振等。花费了许多钱，但没有得到明确的诊断结论 了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯类药物疗效均不理想，而服用阻滞剂则常可缓解。提示肥厚性心肌病可能性较大 为了取得较充分的诊断依据，做一次超声心动图，仔细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动情况；再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料则比前述昂贵检查更有用些（说明Q波是否为心梗,强调：不能认为先进检查100%正确