分娩期并发症妇女的护理

1、第十章 分娩期并发症妇女的护理,第一节 胎膜早破,Premature rupture of membranes (PROM,定义,临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17,第一节 胎膜早破,一、原因,生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交,第一节 胎膜早破,二、临床表现,症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流,第一节 胎膜早破,三、处理原则

2、,1、期待疗法：妊娠2835周，无感染，羊水深度3cm; 2、终止妊娠： 阴道分娩：35周，胎肺成熟，宫颈成熟，可引产； 剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎儿宫内窘迫,第一节 胎膜早破,四、护理,病史 身心状况 诊断检查 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：pH6.5 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,第一节 胎膜早破,1、护理评估,四、护理,有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关,2、可能的护理诊断,3、预期目标,孕妇无感染发生,第一节 胎膜早破,四、护理,严密观察胎儿情况 积极

3、预防感染 预防脐带脱垂 健康教育,4、护理措施,第一节 胎膜早破,5、护理评价,第二节 产后出血,一、概述 产后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 发生率：2%3%，占我国产妇死亡原因的首位,预后与失血量、产妇体质、失血速度有关。 胎儿娩出-胎盘娩出 胎盘娩出-产后2小时：80% 产后2小时-产后24小时,第二节 产后出血,希恩综合征(Sheehan syndrome)： 产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退,第二节 产后出血,一）原因,1、子宫收缩乏力：最常见（70%80%）。 2、胎盘因素： 3

4、、软产道损伤： 4、凝血功能障碍：少见难以控制。 5、子宫内翻,子宫内翻,第二节 产后出血,子宫收缩乏力,1、全身因素： 产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产妇合并急慢性的全身性疾病。 2、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中,第二节 产后出血,胎盘因素,胎盘剥离不全； 胎盘剥离后滞留； 胎盘嵌顿； 胎盘粘连； 胎盘植入； 胎盘和胎膜残留,第二节 产后出血,软产道损伤,急产； 子宫收缩过强； 产程进展过快； 胎儿过大； 保护会阴不当； 助产手术操作不当； 未做会阴侧切、切口过小等,第二节 产后出血,凝血功能障碍,1、妊娠合

5、并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等,第二节 产后出血,二）临床表现,1 阴道流血过多（主要）。 2 贫血、休克的表现。 3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。 4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。 5 子宫底升高。 6 软产道可有裂伤,第二节 产后出血,三）处理原则,三大原则 1、针对病因迅速止血； 2、补充血容量、纠正休克； 3、防治感染。 注意：分秒必争进行抢救,第二节 产后出血,二、护理,二）护理评估 1、病史 是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等； 多次人工流产及产后出血史； 妊娠合并症； 精神过渡紧

6、张； 镇静剂、麻醉剂等,第二节 产后出血,2、身体、心理状况 评估产后出血量； 贫血、休克； 感染； 尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛； 精神紧张,第二节 产后出血,准确测量出血量 鉴别出血原因 隐性出血 宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况,出血量的估计,容积法：量杯测定出血量 称重法： 分娩后敷料(湿重) 分娩前敷料(干重) 失血量（g）（ml g/1.05） (血液比重为1.05g=1ml,第二节 产后出血,3、诊断性检查,测生命体征及中心静脉压：改变体位收缩压下降10mmHg,脉搏20次/分，提示血容量丢失2025%；中心静脉压2cmH2O提示血容量不足。体温、呼吸、脉搏可反应有无感

7、染 软产道检查、胎盘检查： 实验室检查：血RT、 BT、 CT、纤维蛋白原测定等,第二节 产后出血,二）可能的护理诊断及合作性问题,1、潜在并发症：出血性休克。 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3、恐惧：与大出血威胁生命有关,第二节 产后出血,三）预期目标,1、产妇血容量24小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常。 2、产后不现感染，T、WBC、 DC正常，恶露伤口无异常。 3、产妇主诉生理及心理上舒适增加,第二节 产后出血,四）护理措施,1、预防产后出血 （1）妊娠期 加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。 高危妊娠提前住院,第二节 产后出血,2）分娩

8、期 第一产程： 密切观察产程； 保证基本需要； 必要时用镇静剂,第二节 产后出血,第二产程 严格无菌；指导使用腹压； 适时会阴切开；应用缩宫素 胎头、肩娩出要慢,第三产程 严禁过早牵拉脐带、按摩子宫 仔细检查胎盘、胎膜是否完整 软产道有无损伤,第二节 产后出血,产后期,产后观察：产后出血80%出现在2h内。 排空膀胱 早哺乳 有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备 保暖,第二节 产后出血,2、止血,1）子宫收缩乏力性出血 按摩子宫； 应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮； 填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用； 结扎盆腔血管及子宫切除,第二节 产后出血,2）软产道损伤所致

9、的出血： 及时准切地修复是止血的有效措施。 血肿先切开，消除血肿再缝合,第二节 产后出血,3）胎盘因素所致的出血 （4）凝血功能障碍 ：针对病因护理 （5）子宫内翻,内翻子宫复位示意图,第二节 产后出血,3、失血性休克的护理,补充血容量：必要时开放多条静脉通道 环境安静、平卧、吸氧 注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口 做好会阴护理 遵嘱用抗帮生素防治感染。 饮食护理：营养丰富易消化饮食,第二节 产后出血,4、预防感染 做好会阴护理； 遵嘱用抗生素防治感染； 观察子宫收缩、恶露； 观察会阴伤口、做好会阴护理,第二节 产后出血,5、心理护理及健康教育 关心照顾病人

10、，增加安全感。 鼓励诉说内心感受。 出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等,第二节 产后出血,五）效果评价,1、产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善。 2、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好。 3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理,第二节 产后出血,第三节 子宫破裂病人的护理,rupture of uterus,一、疾病概要,子宫破裂： 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威胁母儿生命。 国内报道子宫破裂的发生率为0.1

11、4%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一,分 类 时间：妊娠期破裂和分娩期破裂 部位：子宫体破裂和子宫下段破裂 程度：完全破裂和不完全破裂 原因：自然破裂和创伤性破裂,一）原因 1.胎先露部下降受阻 2.子宫瘢痕 3.宫缩剂使用不当 4.手术创伤,二）临床表现 子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。 症状与破裂的时间、部位、范围、内出血的量、胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关,1、先兆子宫破裂,1）症状 产妇烦躁不安、疼痛难忍,下腹部拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快 排尿困难、血尿 胎儿宫内窘迫,2）体征 胎心：先加快后减慢或听不清 病理性缩复环(pa

12、thologic retraction ring,2、子宫破裂,1）症状 突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之后腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。 面色苍白,出冷汗,脉搏细数,呼吸急促,血压下降等休克征象,2）体征 完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及胎体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出,量可多可少。 不完全破裂：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿,胎盘早剥和子宫破裂的鉴别,三)处理原则,1.先兆子宫破裂 抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶 尽快行剖宫产术,迅速结束分娩 2、子宫破裂 抢救休克 尽快做好剖宫产术前准备,二、可能的护理诊断,1、疼痛:与强直性子宫收缩,

13、病理性缩复环或子宫破裂血液剌激腹膜有关 2、组织灌注量改变:与子宫破裂后大量出血有关 3、预感性悲哀:与子宫破裂及胎儿死亡有关,三、护理措施,一）预防子宫破裂 1、加强计划生育宣传，减少多产。 2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的病人,应在预产期前2周住院待产,4、对于催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法应严格掌握,避免滥用。 5、严密观察产程。 6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。 7、避免损伤性过大的阴道助产及操作,二)先兆子宫破裂阶段,1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。 2.出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现

14、病理性缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。 3.测量产妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫产的术前准备,输液、输血准备。 4.协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手术,三)子宫破裂阶段,1.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。 2.补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。 3.保暖、面罩给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。 4.严密观察并记录生命体征、出入量。 5.急查血红蛋白,评估失血量,四)提供心理支持,1.解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响。 2.对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段 3.提供舒适的环境,给予生活上的护理,鼓励进食,以更好地恢复体力

15、。 4.提供产褥期的休养计划,帮助产妇尽快调整情绪,接受现实,以适应现实生活,第四节 羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险。 足月妊娠死亡率70%80%，早中期流产病情较轻。 羊水栓塞的核心问题是“过敏反应”，建议“妊娠过敏反应综合征,第四节 羊水栓赛,一、病因,羊水进入正常宫颈内静脉： 宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 羊水进入损伤之血管： 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺,第四节 羊水栓赛,二、病理生理,第四节 羊水栓赛,三、临床表现,急性休克期 肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症 左心衰竭 BP P 出血期 凝血障碍 DIC 肾功能衰竭期 多脏器功能衰竭 肾、肝、脑、心、肺,第四节 羊水栓赛,四、处理原则,纠正缺氧 气管插管、正压给氧 抗休克 多巴胺 抗过敏 地塞米松20mg-40mg 氢化考的松200-400mg 解痉 阿托品、罂粟碱、氨茶碱