患教活动-膀胱疾病参考PPT

1、1,关爱健康 保护膀胱,2,健康定义,WHO的健康定义包含了三个范围： 躯体：躯体健康 心理：心理精神完善健全 社会行为：规范、科学，具有良好社会适 应能力,3,健康四大决定因素,父母遗传15% 社会环境10%,自然环境7% 医疗条件8% 生活方式60%(饮食,运动,不良习惯,心态等,4,膀胱功能,膀胱是一个中空的储尿器官，接受肾脏产生，经输尿管输送至膀胱的尿液。正常膀胱容纳约300500ml。 膀胱具有伸缩性 膀胱通过尿道与外界想通,5,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤是指膀胱内新生物，主要有膀胱癌、膀胱错构瘤、膀胱内翻性乳头状瘤及腺性膀胱炎,6,膀胱癌是泌尿系最常见恶性肿瘤,1,7,发病率,男性发病率大

2、约为女性的3倍左右,8,发病率,膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加,9,治疗费用,10,死亡率,从1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降约33% 其原因归功于： 疾病较早的诊断 治疗方法的发展和规范化,11,危险因素 1,种族 高加索白人的发病率高于拉丁族裔及黑人，亚洲黄种人的发病率相对较低 在肌层浸润性膀胱癌上，不同人种的发病率相当,12,危险因素 2,吸烟 1/3的膀胱癌和吸烟有关 吸烟者患膀胱癌的危险度是不吸烟者的2至4倍 戒烟24年内可以降低膀胱癌的危险性3060% 烟斗、雪茄、嚼烟草和被动吸烟都是可能的膀胱癌危险因素,13,危险因素 3,职业接触 以下职业按膀胱癌危险度由高到低排

3、列,14,危险因素 4,感染 慢性泌尿系统细菌性炎症 寄生虫（如，血吸虫） 长期留置导尿管,15,危险因素 5,既往病史 膀胱结石 治疗恶性肿瘤或自身免疫性疾病的细胞毒药物 （环磷酰胺、砷） 大剂量骨盆部位放疗,16,危险因素 6,食物因素 膀胱癌食物方面的危险因素包括： 肝脏，蛋类，猪肉，腐败的蔬菜，人工甜味剂 相对具有保护性的因素包括： 甘蓝类蔬菜（花椰菜、青花菜及芥蓝等），谷类，橘子，卷心菜，胡萝卜,17,危险因素 7,饮料因素 膀胱癌饮料方面的危险因素包括： 苏打水，咖啡，酒精饮料 相对具有保护性的因素包括： 矿泉水，脱脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的习惯,18,危险因素 8,遗传因素 家族性

4、的膀胱癌相对家族性其他恶性肿瘤来说是相当少见的 在有明确阳性家族史的人群中，膀胱癌危险度仅稍有增加 学者们正在积极寻找疾病相关的易感基因 （如，谷胱甘肽转移酶基因,19,小结,膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤 50岁以上，尤其是男性，须在日常生活中高度警惕膀胱恶性肿瘤发生的可能 目前没有证据显示，膀胱癌具有明显的家族遗传性,20,组织病理学,21,尿路上皮细胞癌 （Urothelium/transitional epithelium） 鳞状细胞癌 腺细胞癌 其他：小细胞癌、混合细胞癌、癌肉瘤以及转移性癌,组织学类型,Fleshner NE, et al. Cancer, 1996,78:1

5、505-1513,22,组织学分级（Grade,23,膀胱移行上皮乳头状增生,24,尿路上皮乳头状瘤,25,低度恶性乳头状尿路上皮肿瘤,26,低级别乳头状癌,27,高级别乳头状癌,28,膀胱肿瘤临床表现与诊断,临床症状与体征 早期无任何临床症状 最常见的临床表现为血尿：无痛性全程肉眼血尿 尿路刺激症状 通常无阳性体征,29,如何诊断膀胱肿瘤,影像学检查 膀胱镜检查及活检,30,超声检查：最常用的检查，无创，方便 KUB+IVP：可发现上尿路是否合并有肿瘤 CT：可判断肿瘤范围，肿瘤侵犯深度，周围淋巴结是否有转移,影像学检查,31,尿脱落细胞检查,32,膀胱肿瘤诊断的主要手段，可明确有无肿瘤、肿

6、瘤大小、部位 膀胱镜下活组织检查是确诊膀胱肿瘤的方法，必要时行随即活检,膀胱镜检查及活检,33,膀胱肿瘤临床表现与诊断,膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查。 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性经尿道膀胱肿瘤电切。 诊断性TUR应包括肿瘤基底的膀胱肌层。 对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。 对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描,34,膀胱癌手术治疗,保留膀胱手术 根治性膀胱切除术,35,保留膀胱手术,经尿道膀胱肿瘤切除术：经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道膀胱肿瘤激光切除术 腔内手术，无伤

7、口 痛苦少 适用于早期膀胱癌,36,保留膀胱手术,膀胱部分切除术 开放手术 适用于膀胱肿瘤浸润较深或侵犯输尿管口的膀胱肿瘤,37,开放手术或微创手术 适用于浸润性肿瘤及高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发） 需要行尿流改道 尿流改道主要方法：原位回肠膀胱术、回肠膀胱术,根治性膀胱切除术,38,对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。 特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访,膀胱癌根治术,39,尿流改道术,手术方式： 不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建 选择

8、依据： 患者的具体情况；患者的要求；术者的经验,40,化疗与放疗,化疗：术前辅助化疗、术后化疗等 放疗：膀胱肿瘤对放疗较敏感，可作为膀胱肿瘤的辅助治疗手段,41,化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 肌肉浸润性膀胱癌根治术前可选择新辅助化疗。 化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案和MVAC方案为一线化疗方案。 化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。 对需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT联合放化疗，但应密切随访,膀胱癌非手术治疗,42,随访和预后,保留膀胱手术后膀胱肿瘤随访定期膀胱镜检查 膀胱癌根治术后随访检查肿瘤是否有转移

9、,43,所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。 高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定,保留膀胱的膀胱癌随访,44,根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。 尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行,根治性膀胱切除术患者随访

10、,45,膀胱非尿路上皮癌,鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性 腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性 未分化癌（小细胞癌） 混合细胞癌,46,预防膀胱癌复发,47,膀胱灌注的必要性,膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤，其中70 80为表浅性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)，是表浅性膀胱癌的首选治疗方法。 TUR-BT术后有10%-67%的患者会在12个月内复发，术后5年内有24%-84%的患者复发，而且复发者10-30伴有恶性程度增加或向浸润型发展,48,预防膀胱癌复发主要方法 膀胱灌注化疗,49,膀胱灌注的必要性,非肌层浸润性膀胱癌电切术后有两个高峰期，分别为术后100-200天和术后600天。 复发原

11、因： 1.膀胱黏膜上皮持续接触致癌物质； 2.膀胱黏膜肿瘤多中心性生长； 3.术中肿瘤细胞脱落种植； 4.手术未完全切除病灶致肿瘤残留,50,膀胱灌注的必要性,术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关。而术后灌注治疗可以大大降低由于肿瘤播散而引起的复发。 因此，术后加强膀胱内药物灌注以降低和延缓肿瘤复发，防止肿瘤发生浸润，对提高患者生存率和生活质量，具有重要的临床意义,51,膀胱灌注药物,理想的膀胱内灌注治疗的药物： 1.对肿瘤细胞敏感性高， 2.迅速达到有效药物浓度， 3.全身吸收少， 4.副作用小的特点,52,膀胱灌注药物,预防膀胱肿瘤复发的灌注药物主要有二类： 一。 免疫增强剂：如表

12、阿霉素、卡介苗、白细胞介素 、干扰素等，作用是调动自体的白细胞聚集产生杀伤癌细胞的因子； 二。化疗药物：如阿霉素、丝裂霉素、顺铂等；作用于细胞核DNA，阻止DNA的合成，使癌细胞不能增殖而死亡,53,常用灌注化疗药物,法玛新 MMC THP 羟喜 指南推荐：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA 循证证据： + + + + 疗 效： + + + + 保留时间： 1h 2h 0.5h 1h （加热增加疗效） 不良反应： + + + + （化学性膀胱炎）（血尿，刺激大） 细胞周期非特异性：,法玛新循证医学证据丰富，疗效确切，不良反应小， 是理想的灌注化疗药物,54,膀胱灌注

13、的疗程长期性,TUR术后开始灌注时间 即刻 - 术后马上灌注或在 6 到24小时内开始 延迟 - 术后 10 or 14 天开始 灌注频率 每周一次, 每两周一次 持续 4 8 12 周 维持治疗 每月一次, 每三月一次至术后 1 年, 2 年,55,膀胱灌注化疗维持1年很多人觉得太麻烦,是不是 觉得没有这个必要? 非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后复发有两个高峰期,分别为术后100-200天,和术后600天.术后膀胱灌注治疗可以大大降低膀胱癌的复发率. 对于中高危的非肌层浸润性膀胱癌,术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后,建议继续膀胱灌注化疗,每周一次,共4-8周,随后每月1次,共6-12个月.

14、法玛新临床研究显示,中位随访30.6个月,术后维持1年的膀胱灌注能够有效降低膀胱肿瘤的复发率,其无肿瘤复发患者比例高达85.2%.同时其局部膀胱刺激小,严重不良反应少. 所以我们建议你能够坚持完一年的完整治疗，最大程度的防止肿瘤的复发,56,足剂量膀胱灌注显著降低复发率,法玛新80mg和50mg组以及阿霉素50mg组与单纯手术组相比，P0.001 法玛新80mg和50mg组与阿霉素50mg组相比，P=0.02 研究设计：253例浅表性膀胱癌患者术后随机接受法玛新80mg(n=68)、50mg(n=64)或阿霉素50mg(n=60)膀胱灌注化疗以及不接受膀胱灌注化疗(n=61)。比较疗效和不良反

15、应。TUR术后约7到14天，进行法玛新或阿霉素膀胱灌注，每周一次，共8周，然后每月一次至1年,57,长疗程膀胱灌注显著优于短疗程灌注,我们从图中的临床实验结果中可以看到， 长疗程的无复发的比例明显比短疗程的高， 也就是说疗程越长，复发率越低,58,膀胱灌注几点注意,治疗前一天晚上充足睡眠，清洗会阴， 治疗日晨禁饮水，灌注前排空膀胱尿液， 老年女性则保留尿液，在插入尿管引流尿液证实尿管插入膀胱后，排净膀胱内尿液后再灌注。 对于老年男性，由于大多数存在前列腺增生，灌注前应排出残余尿,59,膀胱灌注几点注意,卧床时可以的话最好采取左、右侧、仰俯卧位各l520分钟，使药物和膀胱壁黏膜组织充分接触，确保药物疗效。 40-60分钟后病人自主排出药液。 药物排出后多饮水，加速尿液生成，起到生理性膀胱冲洗作用，减少药物对膀胱黏膜的刺激,60,膀胱灌注几点注意,尿路刺激症状： 1.如果发生血尿尿道外口红肿，严重的刺激症状，可暂停灌注或延长灌注间隔时间， 2.发生轻微的尿频尿痛，是由于药物刺激膀胱黏膜下层神经所致，不必紧张，多饮开水