急性非静脉曲张性上消化道出血参考PPT

1、1,急性非静脉曲张性上消化道出血,汕头潮南民生医院,2,概述,据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万,3,急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、空肠上段)非静脉曲张性疾病引起的急性出血。 属于内外科常见的急诊。 主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗,4,

2、病因,一）上消化道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻合术后空肠溃疡等,5,二）上胃肠道临近器官病变： 胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤,6,三）全身性疾病： 血液病：血友病、血小板减少性紫癜、再障、DIC 急性感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡,7,四）药物和其他： 服用非甾体消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（2009） 其他如误服强酸、强碱及其他化学、刺激剂,8,五）不明原因消化道出血（2009） 是指

3、经常规内镜不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者表现为呕血和黑便、血便等肉眼可见的出血,9,可行下列检查： 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。 在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影,10,有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位,11,上消化道出血对全身各脏器和组织的影响,一）对心脏的影响 出

4、血可引起休克、使冠脉血流量减少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一步降低,12,二）对肺脏的影响 肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引起微循环障碍，导致休克肺,13,三）对肾脏的影响 当收缩压降至80mmHg以下时，肾血流量可减少6080；当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死,14,四）对肝脏的影响 出血后血压下降至40mmHg以下时，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死,15,五）对周围循环的影响 出血后有效循环血量不足，静脉回心血量相应减少，使心排

5、血量明显降低，致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制，在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量,16,临床表现,上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质、部位、出血量、出血速度、出血前患者的全身状况、有无贫血及心肺肾等疾病,17,一 症状,18,一）呕血与黑便 是上消化道出血的特征，幽门以上出血常为呕血，幽门以下出血常表现为黑便，如果呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快、在胃内停留时间短；如果呕出咖啡色

6、，表示出血量少而慢，在胃内停留时间长，血液经胃酸作用成正铁血红素所致,19,黑便色泽取决于出血量与速度、肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内停留的时间短，可排除暗红色稀便，反之为黑便；柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致；一次出血量50-70ml即可出现黑便,20,二）失血性周围循环衰竭的症状 常见于上消化道出血量大时首先出现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便意，在排便或便后起立时晕厥倒地，如果患者在短时间内失血量超过全身血量的25%，会引起血容量的急剧减少，上述症状明显,21,三） 氮质血症的症状 如恶心呕

7、吐、乏力、少尿、无尿等。上消化道出血后，血液蛋白分解产物被肠道吸收，使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症，出血后，一般于数小时血中尿素氮开始升高，2448小时达高峰，多数不超过14mmol/L。此外，如周围循环衰竭引起肾血容量减少，肾小球滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮质潴留的另一原因,22,四）发热 一般在24小时发热，体温不超过38.5，可持续35天，随后自行退热,23,五）贫血 早期可无贫血，一般于出血35小时后才出现血容量的下降，至出血后2432小时，血红蛋白可被稀释到最大程度，其程度取决于出血量、速度和时间，出血后液体平衡状态及出血前有无贫血,24,六）上消化道出血对消化性溃疡疼痛的

8、影响 患者在疼痛前疼痛加重，出血后减轻或消失，其机理： 1. 出血后溃疡及其周围充血、水肿消失。 2.溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层所保护，不受胃酸刺激。 3.血液形成的“蛋白质餐”，在胃排空延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛,25,七）上消化道出血对肝硬化患者的影响 出血后出现周围循环衰竭、丢失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重、肝功能衰竭,26,二、体征,27,贫血貌、精神萎糜，烦躁不安、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢，静脉充盈差或蹋陷，脉细数，血压下降，心动过速，心音低钝，尿少尿闭，出血量小于400ml可没有明显体征，出血量大则周围循环衰竭体征明显,28

9、,三实验室及其它检查,29,一）血象 1、血红蛋白、红细胞压积 ：早期无变化 2、白细胞 ：因失血后的应激性反应，在失血后可迅速升高。 3、红细胞、网织红细胞数：在出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止，可继续升高,30,二）便潜血实验 阳性提示活动性出血,31,三）吞棉线实验 一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在,32,四）急诊内窥镜检查 内镜检查是病因诊断中的关键：应在出血2448小时内进行，原则上应该先纠正休克，在止血的基础上进行检查，但在病情危急情况下，则在纠正休克等治疗同时进行胃镜检查，发现病变可在镜下采取措施,33,五）X线钡

10、餐检查 应在出血停止，病情稳定后进行,34,六）选择性动脉造影 经急诊胃镜检查不能确诊，如持续性出血，但需仍在出血，而出血量在0.5ml/min以上，才易发现外渗现象，可帮助明确出血部位,35,七）放射性核素显像,36,诊断和鉴别诊断,37,一诊断,一）确定是否为上消化道出血 呕血与黑便是上消化道出血的依据，但有些患者先出现周围循环衰竭的症状，如头晕、心悸、出汗、晕厥、休克等，应仔细询问病史和体检，并做有关实验室检查，以及早识别上消化道出血,38,二）出血病因和部位的诊断 根据临床表现和有关实验室等检查分析，可初步估计病因和部位。举例见下页,39,例如，有消化性溃疡的症状和体征，考虑消化性溃疡

11、的出血；如有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出物为食物，以后吐出物为血，考虑食管、贲门撕裂综合征,40,三）估计出血量 1.根据血压、脉搏，如病人出现急性循环衰竭，血压下降，表示血循环量减少至少20%。休克指数（脉搏/收缩压）正常值为0.54.指数为1,失血约1000ml,指数为2,失血约2000ml,41,2.根据出血后症状、体征 出血后15min内无症状，表示出血量少；一次出血量小于400ml时可无症状；当出血量超过 500ml且速度快，则出现头晕、无力、心悸、心动过速血压下降

12、，甚至休克；当血压降至100mmHg以下，脉搏超过100次/分钟，表示失血量达20,42,另外，静脉充盈情况（特别是颈静脉）、肢体温暖、皮肤和指甲色泽、每小时尿量等均可提示出血量大小。胃内储血量达250300ml，可引起呕血，出现黑便表示出血量达5070ml，柏油便提示出血量约5001000ml，大便隐血试验阳性表示出血量为35ml,43,3.根据化验 如血红蛋白低于100g/L时红细胞已丢失50%。当血BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时，提示上消化道出血已达到1000ml以上,44,四）出血是否继续的判断 如患者每日排便一次，大约三天后粪便恢复正常。但一次出血后黑便持续天数还可受其排便次

13、数的影响，故不应以粪色来判断出血停止与否，应该观察全面情况，下列情况提示继续出血或再出血,45,1.反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红色，提示出血量多，血液还未能与胃酸作用即呕出,46,2.黑便次数增多而变为稀薄，由柏油样转为暗红色，因出血量多，血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作用，血液在肠腔内推进快，粪便转为暗红色，甚至鲜红色，并有肠鸣音亢进等体征,47,3. 周围循环衰竭持续存在，虽经24小时充分补充血容量，仍未见改善，或好转后又恶化，或经积极治疗，但脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降,48,4.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞持续升高或再次上升,49,5.第一次出血

14、量大者易发生再出血，呕血为主者较黑便为主者再出血机会多，第一次出血后48小时未再出血者则再出血机会少,50,6.中心静脉压： 0.49kPa(5cmH2O); 7.胃管抽出物有较多新鲜血。 8.在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高,51,9.还应注意：单凭血红蛋白下降及柏油便来判断是否继续出血是不准确的，因出血后血红蛋白下降有一定过程；且出血量1000ml柏油便可持续13天左右，大使潜血阳性可持续1周，如出血2000ml，柏油便可持续45天左右，大便潜血阳性可达2周,52,二、病情危重指标,根据出血严重程度判断 （一）重度出血 表现烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿

15、少或尿闭，意识模糊等周围循环衰竭的征象，检查,53,1、心率120次/分以上； 2、收缩压在8.010.7kPa(6080mmHg)以下，或比原来基础血压降低25%以上； 3、血红蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，红细胞计数低于3.01012/L（3.0106/l）红细胞压积低于30%容积，失血量1500ml ； 4、中心静脉压降低，急性大出血患者，一般先表现为脉率增快，然后血压下降，612小时后血红蛋白及红细胞减少,54,二）中度出血 表现眩晕、口渴、烦躁不安、心慌、尿少，经卧体休息，症状减轻，但脉率大于100次/分，血压降至12kPa(90mmHg)，血红蛋白70-100g/L左右，出

16、血量为5001000ml，失血量占全身总量的20,55,三）轻度出血 可无症状或有轻度头晕，脉搏、血压正常，血红蛋白、红细胞计数和压积正常，随之可出现怕冷、皮肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血压随体位改变，颈静脉塌陷，尿色深，出血量小于500ml，失血量占全身总量的10%15,56,三、鉴别诊断,一）如先出现周围循环衰竭征象而未出现呕血、黑便前应与其他病因引起的周围循环衰竭征象鉴别 如中毒性休克、过敏性休克、急性出血性坏死型胰腺炎、自发性或创伤性脾破裂、心源性休克、动脉瘤破裂、异位妊娠、黄体破裂等等,57,二）假性呕血、黑便区别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽、畜的血液引起

17、黑粪。 口服某些药物，如铁剂、铋剂或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽，但隐血试验阴性,58,治疗,59,一、一般治疗,平卧位：头侧向一边，保持呼吸道通畅，以防呕吐物窒息 保暖： 禁食 吸氧和镇静，但肝病所致的出血则禁用吗啡、巴比妥类,60,观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤、指甲四肢等周围循环衰竭征象，颈静脉充盈情况、尿量、呕吐物、排便情况，并动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积、中心静脉压、尿素氮等。必要时留置尿管,61,胃管：留置胃管，可监测有无活动出血，抽出胃内容物、胃液、血液、减轻胃内压力，改善胃粘膜循环，降低胃内酸度，防止血凝块消化，有力止血，也可减轻日后吸收热、氮质血症、吸入性

18、肺炎以及便于急诊内镜检查，并且可用胃管进行鼻饲鼻饲营养，也可给予药物治疗,62,二、迅速补充血容量,有休克表现者，应尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭，及早输血，在未准备好输血前应先输晶体液或用血浆代替品，以恢复和维持血容量及有效循环,63,输血指征： 1. 改变体位出现晕厥,血压下降（幅度1520mmHg）和心率加快（幅度10次/分） 2. 失血性休克 3. 血红蛋白低于70g/L或血细胞比 容低于25,64,在补充血容量过程中应注意： 输血量以不超过正常红细胞压积为宜 对高龄、伴心肺肾疾病患者应防止输液输血过多、过快而引起再次出血或急性肺水肿，出血过程中，维持中心静脉压在0.490.59kP

19、a，尿量在30ml/小时以上收缩压在11.9 kPa左右，较为适宜,65,三、止血措施,一）胃内降温止血 下胃管用4冰盐水反复灌洗胃腔，使其降温而血管收缩，血流减少，胃酸分泌及消化受抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的；灌洗液每次约200300毫升，灌洗后禁食12小时，24小时内不进热食,66,下胃管有以下优点： 可知是否已经止血 灌注药物 将血吸出可促进止血,67,二）药物止血 1.去甲肾上腺素 可使局部血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化者慎用，方法如下,68,口服法： 用去甲肾上腺素8毫克加生理盐水100毫升分次口服；或去甲肾上腺素12毫克加5.5氢氧化铝胶20毫升口服，每

20、日34次,69,胃内灌洗法： 去甲肾上腺素8毫克加冰盐水100毫升自胃管内灌入，待3045分钟吸出后在灌注。或用去甲肾上腺素16毫克加5葡萄糖500毫升，由胃管滴入胃内，5小时滴完,70,2.抑酸药物 抑酸药能提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。胃液pH在4.05.0以上时止血效果较好，最理想为pH7.0,71,临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA），常用的PPI针剂有：埃索美拉唑(耐信）、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等,72

21、,临床资料表明： 1、PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。 2、尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。 3、内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率,73,4、静脉注射PPI剂量的选择： 推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h，适用于大量出血患者。 常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12h一次，实用性强，适于基层医院开展,74,止血药物,3.凝血酶 促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，起止血作用，用80004000

22、0u凝血酶，以温水稀释至60100ml口服，对出血部位不明者，应更换体位，使药液与出血部位接触而起止血作用，大出血者可46小时一次,75,4.其他药物止血 如止血敏、止血环酸、6氨基乙酸、血管加压素等；对肝硬化伴凝血酶原时间延长者可选用维生素K,76,止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物,77,5.生长抑素 是来自胃窦和胰的胃肠道激素，具有抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，减少内脏及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用，对上消化道出血有止血作用，对食道静脉破裂出血作用比垂体后叶素作用快，用药35秒钟即起作用，效果好，且对心血管方面没有明显副作用，但半衰期短，需持续静脉滴注,78,6.中药 云南白药、三七、白芨粉适用于粘膜糜烂及溃疡出血,79,三）纤维内窥镜下止血 1.向出血处喷洒药物法 （1）去甲肾上腺素8mg加冰盐水100ml使用。每次喷洒2040ml，使局部血管收缩，去甲肾上腺素经门静脉入肝，被肝灭活，因此无升压效应,80,2）凝血酶40008000u溶于48ml生理盐水，可使出血部位形成一层保护膜而止血。或溶于1020ml生理盐水中应用。 （3）510孟氏液（碱式硫酸铁溶液 ）1015ml喷洒，该药有强烈收敛、