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文档简介

1、剖宫产瘢痕妊娠,2010年,子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)概念,异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠 (子宫肌层妊娠的一种特殊形式) 有别于子宫峡部妊娠,后者为宫内孕,英文表达,ectopic) pregnancy in a Caesarean section scar (ectopic) pregnancy within a Caesarean scar (Ectopic) pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar

2、 intramural pregnancy in Caesarean section scar implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar,CSP发生率,曾经是极少见的异位妊娠,近几年有明显上升趋势,明显高于宫颈妊娠。 台湾Seow等2004年报告: 有剖宫产(CS)史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%(10/7980); 有CS并有异位妊娠史者则为5.05%(10/198); 占早孕门诊的1/2656。 Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少,不易做出明确统计,发病增加的原因,剖

3、宫产率上升(剖宫产切口瘢痕存在 裂隙) 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用:及早发现 IVF-ET的广泛开展,患者一般资料,发病年龄: 经产妇各年龄段,最小23岁, 最大46岁 孕周: 早孕,67周为主,最早4周 剖宫产史: 大多为1次,最多4次 其他病史: 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等 IVF/ET: 单纯CSP或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间:5个月17年,临床表现与体征,有或无停经史 有或无早孕反应 阴道出血(多为无痛性) 人流术时大出血,或术后持续出血 药流大出血或持续出血,可突然大出血 药流失败刮宫大出血 子宫增大、软,峡部膨大或不明显;宫颈无异常

4、或堵塞血块,血HCG测定,正常升高 较正常妊娠水平低 接近非孕期水平,辅助检查措施,B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好,超声显像特点(1,子宫增大或略增大,峡部增宽 子宫腔内未见孕囊,可显示清楚的内膜线 子宫峡部前壁肌层内见孕囊,无或有胎芽、胎心 胎停育较多见 或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块 严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸,宫颈似变短,超声显像特点(2,瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱壁间隔变窄,孕囊或包块可突向膀胱。 宫颈管结构清楚,但有出血时则不清楚。 CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流,流

5、速增加,阻力指数(RI)降低,鉴 别 诊 断,可以没有CS史 绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁 孕囊向宫腔方向生长,早期孕囊常在宫颈内口上方处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续至中、晚期,但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状 子宫内膜线清楚,宫腔无孕囊 孕囊在颈管内,颈管膨大 内口多关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高,可持续升高或不降 很少在CS部位 CDFI包块血流丰富 有时不易鉴别,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊,可能已变形、剥离至宫腔下部 内口开张 峡部肌层结

6、构正常 出血多,可能有血块,伴有明显腹痛,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织,不均 质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史,子宫肌瘤变性,无停经史 无早孕反应 HCG正常 多无不规则出血 观察包块无变化 CDFI包块周边多无血流,其它病变,子宫壁损伤(人流或清宫术后) 阔韧带血肿(人流或清宫术后) 功血:子宫形态正常, HCG正常 输卵管妊娠:仔细观察超声显像不难区别,误诊的原因,未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血,盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告(错误的报告) 对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够,CSP并发症,自然流产 子宫破裂 子宫出血: 失血性休克

7、 失血性贫血 早产 前置胎盘 胎盘植入,治疗,原则:去除病灶,保留子宫,保存 生育力 决定治疗方案的依据: 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与 子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要,特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血HCG水平,甲氨碟呤(MTX,适应症:各种类型的CSP 全身应用 1mg/kg、im或iv,单次或多次 50mg/m2、im或iv,单次或多次 0.4mg/kg.d,im多次 10mg,bid,数天 70mg、75mg、100mg、150mg,im或iv 2025mg,bid,1周 局部应用:5mg、20mg 、25mg、50mg局部注射(囊内或mass)(

8、1620g针),单次或多次,其它药物,KCl: 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射(更适合同时合并宫内孕,要求继续妊娠者) 高张糖:囊内注射,1618g 注射针 天花粉:1.2mg,皮试阴性后im或宫颈注射 (天花粉抗早孕效果92%) 其它化疗药物:5Fu,更生霉素等,药物应用方法,单独应用 联合应用 多途径使用: MTX,im局部注射KCl局部注射 MTX,im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等,手 术,局部穿刺孕囊 负压吸宫:仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用 腹腔镜或开腹:子宫瘢痕切开取囊术 子宫次全切除或全子宫切除 子宫动脉栓塞:术前MTX,术后刮宫 髂内动脉结扎:术前

9、MTX,术后刮宫 子宫动脉上、下行支结扎(效果差,紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管(18French)局部压迫(3090ml生理盐水,保留1224小时) 单纯钳夹宫颈 4把钳子钳夹宫颈(3、6、9、12点),90度旋转宫颈 各种止血药物 开腹局部切除(选择适宜病例) 髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞 子宫次全或全切除,治疗监测,随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。 药物治疗期间或治疗后,只要妊娠部位仍存在包块,即使HCG已明显降低,甚至恢复正常,大出血的可能性依然存在,特别是包块较大者。 随访应至血HCG正常及包块消失。 HCG恢复正常的时间为数周至数月,而包块消失的

10、时间可达1年以上,结 论(1,1978年Larsen and Solomen首次报告CSP 。 2000年Vial等提出CSP有两种不同类型。 真正的CSP,妊娠不可能继续下去; 另一种类型,妊娠可能继续下去,但危险性 极大,并发症多,结 论(2,B超检查是诊断CSP的金标准 CDFI有助于明确诊断 早期诊断是关键,可降低治疗风险 治疗应以去除病灶,保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种,应根据患者病情并与患者讨论后决定,并签署知情同意书,结 论(3,盲目吸/刮宫有大出血的危险,以致紧急情况下不得不切子宫 药物保守治疗(选择适合病例)有效,方案不统一,治疗时间长,应有二手治疗准备 子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高 病灶局部切除治疗效果好,恢复快,但需选择适合病例 如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在,任何 生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术

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