腹膜透析充分性

1、上海长海医院肾内科 郭志勇,腹膜透析充分性,随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能,西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。 有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出,部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因 对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义,内 容,腹膜透析充分性评估标准 PD充分性评估的方法 影响PD充分性的因素 提高

2、PD充分性策略,一、腹膜透析充分性评估标准,一）PD充分性的定义,1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平 2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡 3.透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少 4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加,PD充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下,二）PD充分性评价指标,1.PD充分性的临床标准 2.尿素清除率（C） 3.尿素清除指数 KT/V 4.腹膜平衡试验 PET 5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等,二、PD充分性评估的 方法与标准,一）PD充分性之临床评估,1.临床表现： 自我感觉良好，有较多的社会适应能力 血压

3、控制良好 体重稳定，机体液体平衡 无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等,2.实验检查 Scr800mol/L，BUN28.56mmol/L Hct25%（未用EPO情况下） Alb33g/L 血清电解质正常 外周神经传导速度正常,表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定,症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等 体征：血压控制良好，无明显水肿 生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷 清除率（无RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允许值 1.92.09 6070 临界值 1.71

4、.89 5059 不充分 1.6 49 SGA: A-B级 生活质量:高-较高,二）腹膜清除率,腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示,C,UV,PT,C以ml/min表示；U为透出液中某溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析周期内的透出液量，以ml表示；P为某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，C亦可以L/d计算,三）D/P值及PET试验,1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大,2.PET

5、试验 是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标,3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留812小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%葡萄糖透析液 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位 透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量,4.腹膜平衡试验说明,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值 根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转

6、运、低平均转运和低转运 总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,5.根据PET结果调整腹透方案,表2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案,1,6.PET的临床意义,评价转运机制，调整腹透方案 预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重 确定超滤失败及透析不充分原因,1.尿素清除指数（KT/V）：Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标 KT/V 计算方法： 总K

7、T/V=残余肾KT/V+PD KT/V，一般算周KT/V值,四）小分子溶质清除率,Totol KT/V = KT/VR+ KT/VP,KT/VR,24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女,KT/VP,24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女,BW为理想体重 BW 0.6/0.55为尿素分布容积,KT/V临床意义,由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系,KT/V1.82.1 透析充分 KT/V1.7 透析不充分 患者营养不良,并发症多,分析KT/V时应考虑病人体重、残

8、余肾功能、营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响,图1 不同KT/V组的2年生存率比较,Data from RenJi PD Unit，99,各组间感染率的情况,A组：每30病人月一次 B组：每32病人月一次 C组：每35病人月一次 总感染率：每33病人月一次,各组间住院情况,A组：每21.4病人月一次 B组：每25.5病人月一次 C组：每34.0病人月一次 总住院率：每27病人月一次,KT/V透析充分性多元统计分析,Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年,KT/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L KT/V 1.96,Maiorca R.NDT,95,2. 肌酐清除

9、率,Ccr是CAPD小分子清除良好的指标 总Ccr=残余肾Ccr+腹透Ccr 由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半 所求之总Ccr必需用体表面积校正,Totol Ccr = CcrR+ CcrP,CcrR,尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数,2,CcrP,肌酐D/P24hr腹透液排出总量每周透析天数,用体表面积校正,Totol Ccr1.73m2,患者体表面积,Baxter Healthcare Corporation,94,2）TCcr/W 临床意义,比TKT/V更准确反映CAPD充分性 与KT/V呈正相关，r=0.71 TCcr/W50

10、L/W为透析不充分,Relationship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA,Relative mortality risk,KT/V 0.1/wk 5% Ccr 5 L/wk/1.73m2 7,Churchill DN,JASN,96,结论,一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关,KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2,每周总溶质清除目标,DOQI 97倡导,CAPD,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 60L/wk KT/Vurea 2.1/wk 2.2/wk

11、 Ccr/1.73m2 63L/wk 66L/wk,CCPD NIPD,DOQI 2000,腹膜功能转运低、低平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 50L/wk,腹膜功能转运高、高平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 60L/wk,国内资料与国外相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7，Ccr不应低于 50L/wk/1.73m2。但是否要达到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m2还希望有更长期更大样本探讨,ADEMEX研究提出挑战,前瞻、随机、对照、干预性临床研究,目的：观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响,

12、时间：1998.5-2001.5,对象：墨西哥14个城市，24个透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次,分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w,ADEMEX两组平均每周清除率,对照组 干预组,腹膜Kt/V 1.62 2.13,总 Kt/V 1.80 2.27,腹膜CrCl 46L 57L,总CrCl 53L 63L,结果,一年生存率 二年生存率 对照组 85.5% 68.3% 干预组 83.9% 69.3,结论,增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率,五）中分子大分子物质清除,中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素 MMS有效清除与病人生活质量、发病率、死

13、亡率有关 B12为中分子物质标记物，每周清除应30L 腹膜对中分子物质清除优于常规血透,表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率,溶质 分子量 腹膜 铜仿膜 高分子合成膜 （D） （L/w） （L/w） （L/w,尿素 60 64 119 139 肌酐 113 57 96 126 维生素B12 1355 37 27 86 药物 5200 17 14 51 2-m 11800 8 0 38,六）水清除与透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标 UF是退出腹透的重要原因 水平衡状态与Kt/V及Ccr相关,七）营养状况与透析充分性,营养不良是长期CAPD病人的常见并发症 充分透析后尿

14、毒症症状消失，食欲良好，体重增加 营养状况是PD充分性的重要指标之一 透析充分时PNA/PCR达标，除外非透析情况PCR是透析不充分的指标,PNA：protein nitrogen appearance PCR：protein catabolic rate,1.PNA计算,PNA（g/d）=19+0.2134 UA(mmol/L) UA为透析液与尿量中尿素总量 nPNA = PNA/IBW nPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分,2.PCR计算,PCR,10.76 2810 +1.46,DBUNVD+UBUN VU,1440,公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量

15、， UBUN代表尿BUN浓度， VU代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。 不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR1.2g/kgd为透析不充分,表4 综合性营养评分,4.其他营养不良指数,Salb4.0g/L Tf200mg/dl IGF-1200mg/ml Pre-Alb30mg/dl或明显下降 体重持续下降或理想体重85% 皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常 BIA和DEXA测定显示LBM降低 每日蛋白质摄入减少，PCR1.0g/kg/d,三、影响

16、PD充分性的因素,一）残余肾功能与PD充分性,残余肾功能对PD充分性很关键 RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr 10 L/wk/1.73m2 RRF与KT/V/TCcr呈正相关，r=0.62 腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大,图 RRF与KT/Vurea的关系,图 KT/Vurea与PCR的关系,图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例 ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率， AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。 A组:GFR2ml/min， B组:GFR2ml/min,RRF2ml/min，KT/

17、VR占30%以上 2ml/min，KT/VR15% RRF下降引起KT/V下降，PCR下降 RRF下降与KT/V呈正相关，即使腹膜清除率不变，发病率及死亡率增加,二）腹膜转运与PD充分性,根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种 透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大 腹膜转运与透析剂量及方法有关 转运特点与发病率及死亡率相关,调整透析剂量使KT/V达标,CAPD时充分性指标为KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。RRF后可调整透析方案使透析充分性达标,表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea,腹膜特性,CAPD CCPD 42.5

18、L 5 2.5L 夜间42.5L 白天12L,低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75 高平均转运 1.83 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95,BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml,三）透析剂量及方案与充分性,透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最合适 每日透析总剂量直接决定清除率 CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法，较IPD清除更多MMS PET是调整透析方法的常用实验,图 不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系,四、提高PD充分性策略,一）早期透析,早期开始透析能保证透析充分 KT/Vurea2.

19、0 Ccr914ml/min应开始透析，否则危险性增加 糖尿病、老年、女性更宜早期透析,Krt/V2.0时暂不透析条件,1.nPNA0.8g/kg/d 2.BW稳定不变,无水肿 3.无尿毒症症状及体征,二）保护残余肾功能,RRF对透析充分性有极重要影响 RRF 1ml/min相当于PD10L/W之溶质清除 RRF 1ml/min相当于0.25KT/V/W 腹透对RRF影响较血透小 腹透方式不同，长期使用高渗腹透液 肾毒性药物使用使RRF下降 低蛋白+开同对RRF有保护作用,肾脏清除率与腹膜清除率,GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降

20、低10%。提示随着时间RRF更重要。 平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48,三）透析方案个体化,1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案 2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案,四）调整处方及方案,按PET调整方案 增加每次交换注入量 增加交换次数 调整保留时间 增加超滤量,初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD,对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD 对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD,定期进行充分性评估 DOQI 1997,初始六个月内,月 PD Fluid PET Urine 1 2 ？ 3 ？ 4 5 6,一）如何提高PD中的腹膜清除率,延长PD时间（如保持温度） 增加浓度梯度 增加交换次数（如APD） 增加透析液量（如2.5L和3L） 增加有效腹膜表面积 增大透析量