从病例谈辨证论治

1、从病例谈辨证论治如何做一名真正的中医,介绍一名真正的名中医 熊继柏 教授,一、6个疑难病案,1、黑汗案,女，35岁。诉遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下的内衣、裤上有淡黑色斑块，继而发现是汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。诊见自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微渴，舌红，苔薄黄，脉象细数,分析,舌红少苔，手脚心热，口干， “阴虚自汗” 黑色 肾。内经阴阳应象大论：“在色为黑， 在脏为肾” 。 “肾风之状，多汗恶风其色炲” 内经风论 辨证：肾阴虚热。 治法：滋肾清热止汗 。 主方：知柏地黄汤合三甲散,2、憋尿手心胀痛案,女，68岁。诉

2、其小便较频，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双手掌心与手腕相连接的部位疼痛，而且胀痛逐渐加重，只要解完小便，其胀痛则随之消失。由于稍有延缓不尿则手掌心胀痛，故不得不频频入厕小便，昼夜如此，每隔12小时必须上一次厕所，病已1月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变，尿检无任何异常，手掌部位经几次照片亦未发现异常。诊断不明，用消炎、止痛药治疗无效。询其小便色清不黄，小便时并无灼热涩痛感，察其手掌部并无红肿发热之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脉细,心手少阴之脉心所生病者是主脉所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。”灵枢经脉,分析,尿 膀胱 肾 水。 手掌心劳宫、手腕神门为手少阴心经与手厥阴

3、心包经所过之部 心 火。 五行相克，水克火。 （ 水饮凌心 ） 辨证：膀胱气化不利，水气凌心，影响经脉。 治法：化气利水。兼通心脉。 主方：五苓散加丹参。丹参入心、肝经,3、腰痛吐水案,丁某，男，25岁，1978年秋就诊。1978年深秋，患者突发腰痛，痛引背腹，呼叫不绝。病经四日，曾以闪挫性腰痛诊治，服药针刺均未取效。诊见面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛剧，伴背腹胀满，腹中辘辘有声，口中频吐清水。询其未曾闪挫。舌苔白滑，脉沉弦,分析,频频呕水 水逆 张仲景称之为水逆，“渴欲饮水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”伤寒论 灵枢胀论里面讲：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。” 金匮

4、要略里面讲：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺。,辨证：水饮腰痛 。 治法：化饮 主方：禹功散 合 五苓散,4、全身疱疹脱皮案,女，50岁，2008年9月就诊。 诉两个月前发热、身痒，在当地医院使用西药治疗。数日后遍身发红疹，起疱、流脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身起疱疹，并开始脱皮。遂至省级某医院就诊，诊断为剥脱性皮炎重症，并通知病危。就诊时患者卧于担架上不能活动，四肢、胸腹、颈背部皮肤大面积剥脱，剥脱处可见肉红如血。患者自觉一身灼热疼痛，呻吟不已。伴发热口渴，咳血齿衄，大便秘结。舌红赤无苔，舌面干燥无津，脉数,分析,身热、口干、便秘、咳血、吐衄，舌上红赤无苔，干燥无津，很干，赤红色的舌，脉

5、数，这意味着热毒已经深入营血，津液已经大伤，显然是典型的热毒伤阴。 素问至真要大论“诸痛痒疮，皆属于心” 心火 素问痿论“肺主身之皮毛肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄” ，肺热也是有的。 热伤心肺，肺津不足，所以出现口干，热入血分则有明显的衄血,辨证：热毒入血分，热伤阴液。 治法：清热凉血解毒，益阴増液 主方：增液汤 合 犀角地黄汤,5、阳虚带状疱疹案,患者男，79岁，2013-2-16来诊，左侧腋窝部带状疱疹疼痛2年余，夜间疼痛明显，不停歇的痛，甚则夜间不能睡眠，在院子里走动，因这样可稍减疼痛，细询问夏天及晒太阳则痛稍差，还有口干，有时腹胀，曾经胸闷，有时口疮。查见左侧腋窝内，向前腋前一带状区域疱疹

6、，红肿，溃烂，渗液。舌暗红，苔白稍厚，脉左沉，右细弦稍沉,分析,疼痛日轻夜重、夏轻冬重，晒太阳减轻，活动可减轻阳气不足。 舌暗红，日久，疼痛瘀血阻络。 辨证：阳虚血瘀。 治法：温阳活血，通络止痛 方选： 阳和汤、补阳还五汤,6、右足背反复肿痛案,男，82岁，患者冠心病心衰，多次住院治疗。曾有两次右侧足背红肿热痛，诊断为“丹毒（蜂窝组织炎）”经抗炎治疗痊愈。 今年春节过后，又出现右侧足背部疼痛，但是这次不红不肿，感到局部灼热疼痛，查血象也正常，所以不能再诊断丹毒（蜂窝组织炎），尿酸正常，不是痛风。鉴于以前有过，又用抗生素，3天，痛止。出院不到1周，又出现足背部疼痛，2014-3-7再来诊，因血象

7、还是不高，告诉病人不能再用抗生素，反复应用恐怕疗效也不好，再次劝其喝中药汤剂治疗，病人以前基本反对喝中药,分析,足背局部灼热疼痛，反复发作，舌淡红，苔白，脉弦滑。 辨证：湿热下注，瘀血阻络 方选：四妙散、四妙勇安汤、活络效灵丹,二、中医治病必须辨证论治,一）为什么要辨证论治,1、西医、中医在治病上各有优势和特点 不可混乱 2、我们的祖先，历代的名医，自始至终都是依靠辨证施治的法则治病。 内经 伤寒论 金匮要略 温病学家叶天士 、吴鞠通 陈修园、张锡纯、方药中、焦树德,岳美中教授曾经把中医划分为五等： 初等医生叫开方医生。这种人平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。

8、二等医生，叫用药医生。这种人全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。 三等医生，叫辨证医生。这种人虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。 四等医生，叫入细医生。这种人能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题辨证如理乱丝，用药如解死结。 最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病，” 岳老先生这一段话，阐明了一个重要的观点，中医的临证本领取决于辨证论治的水平,二）怎样辨证论治,1、全面仔细诊察是准确辨证的前提 2、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位 3、 临床施治的关键是因证选方,八纲辨证是各种辨证的基础 阴阳是总纲 八纲辨证具体落脚是六个字： 寒、热、虚、实、表、里,辨病位：表、里 上、下,辨病性：寒、热 虚、实,要当名中医有几个条件： 要有扎实的理论功底。 要有丰富的临床经验。 要有敏捷的思维反应,内经讲： 上工治病十全九， 中工治病十全七， 下工治病十全六， 所以要当好名中医不是那么简单的,二）怎样辨证论治,1、全面仔细诊察是准确辨证的前提 2、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位 3、 临床施治的关键是因证选方,为此，要求背诵500首汤方 要背方剂组成